菱形阻滞与膝关节周围神经阻滞术以及两者联合治疗膝关节骨性关节炎临床疗效对比

毛远舟 贾海滨 刘冬 王霞 曹向洪 刘陛

1四川省肿瘤医院麻醉医学中心（成都610041）；2四川省骨科医院麻醉科（成都610041）；3乐山市市中区肿瘤医院麻醉科（四川乐山614001）

膝关节骨性关节炎（knee osteoarthritis，KOA）是一种以慢性膝关节软骨病变为特征的疾病，病理特征主要是关节软骨退行性改变，并在关节边缘处形成骨赘。临床表现有膝关节疼痛、僵硬、活动障碍，膝关节肿大变形。SUN 等［1］采用系统回顾和meta 分析的方法，对2000-2018年相关文献进行汇总分析得出，我国膝关节骨性关节炎患者占21.51%，仅次于腰椎骨性关节炎患者。

近年来国内外关于膝关节镇痛的研究［2-5］，多用于全膝关节置换术后，着重于超声引导下优化各种穿刺技术路径，但是仅局限于手术患者，并且只有中、重度膝骨关节病，需要进行全膝关节置换术，手术操作难度大，风险大，治疗费用高，而且据文献报道，膝关节置换术后仍有30%的患者，疼痛症状未得到明显改善［6-8］。对于广大不需要手术治疗的KOA 患者，治疗目标主要是止痛和改善膝关节功能，除了理疗、药物治疗外，目前临床上有局部疗法，以及细胞因子治疗、基因治疗等［9］。局部疗法主要指关节腔内注射，在临床应用较广泛，但仍有不足之处，如药物药量的计算，注射感染控制等［10］。菱形阻滞和超声引导下膝神经阻滞，不用进入关节腔，避免造成潜在的感染风险，且因为菱形阻滞可以改善膝关节循环，超声引导可以精确定位膝关节周围神经，所以可以综合两者优势，治疗广大的KOA 患者，在这方面未见相关文献报道。

本研究旨在对比菱形阻滞与膝关节周围神经阻滞术以及两者联合治疗KOA 临床疗效，针对不需要手术治疗的KOA 患者，找到更好地改善KOA疼痛的方案。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择四川省骨科医院2019年6月至2020年6月因膝关节骨性关节炎而治疗的患者92 例，其中男42 例，女50 例；年龄47 ～70 岁；发病部位：左膝32 例，右膝48 例，双膝12 例。病程22～54 个月。体质量53 ～97 kg。本研究经过医院伦理委员会批准，全部病例均签署知情同意书，随机分为3 组，A 组（膝关节周围神经阻滞术组）29例，B 组（菱形阻滞术注射组）32 例，C 组（膝关节周围神经阻滞术联合菱形阻滞术注射组）31 例。

1.2 临床诊断标准参照中华医学会骨科学分会2018年对《骨关节炎诊治指南（2007年版）》进行的更新［11］，膝关节骨性关节炎的诊断标准如下：（1）近1 个月内反复膝关节疼痛；（2）X 线片（站立或负重位）示关节间隙变窄、软骨下骨硬化和（或）囊性变、关节缘骨赘形成；（3）年龄＞50 岁；（4）晨僵时间小于30 min；（5）活动时有骨摩擦音（感）。满足诊断标准（1）+（2）、（3）、（4）、（5）条中的任意2 条），可诊断为膝关节骨性关节炎。

1.3 纳入排除标准纳入标准：（1）符合诊断标准；（2）VAS 评分＞6 分；（3）关节Lysholm 评分＞60 分；（4）治疗过程中自愿放弃其他治疗措施者；（5）年龄40 ～70 岁者；（6）近1 个月内未使用其他药物及其他治疗方法者；（7）依从性好，同意签署知情同意书者。

排除标准：（1）有明显膝关节畸形及内外翻者；（2）合并有明显脏器器质性病变、严重的心脑血管疾病或者合并有恶性肿瘤的患者；（3）患肢有血管神经损伤史者；（4）合并有类风湿、骨髓炎、膝关节肿瘤、痛风、化脓及关节内骨折急性期者或有血管神经损伤者；（5）关节间形成骨桥连接使关节间隙显著狭窄而呈骨性强直者；（6）有过膝关节手术史、膝关节周围有皮肤感染者或严重创伤者；（7）年龄＞70 岁，病程在10年以上者；（8）有精神疾病者。

1.4 治疗方法A组膝关节周围神经阻滞术方案：根据病人膝关节疼痛部位选择神经：膝关节内侧疼痛，选择股神经股内侧肌支的关节支或者隐神经髌下支；膝关节外侧疼痛，选择股神经股外侧肌支的关节支；膝后方疼痛采用IPACK 阻滞（infiltration between the popliteal Artery and Capsule of the Knee）即在腘动脉与后关节囊之间注射。除IPACK 阻滞取俯卧位外，其他患者取仰卧位，患膝关节稍屈，腘窝垫一薄枕，消毒铺巾，采用指南针型超声诊断仪（深圳华声医疗技术股份有限公司）线性高频10 ～12 MHz 超声探头寻找膝关节外周神经伴行动脉，用平面内进针技术，在伴行动脉周围，注射3 mL 镇痛液（0.2%罗哌卡因2.4 mL，甲钴胺注射液0.3 mL，倍他米松注射液0.1 mL），退针并压迫，以无菌敷料覆盖。

B 组菱形阻滞术治疗方案：患者仰卧位，常规监护，患侧膝关节处消毒铺巾，以7#腰穿针从髌骨上缘中点近侧5 cm 处刺入，沿皮下组织穿行，到达膝关节内侧间隙中点，退针同时注入药物，镇痛液为0.5%利多卡因5 mL，再以同样路径到达膝关节外侧间隙中点；依同法再从髌骨尖远侧3 cm处分别至膝关节内、外侧间隙中点进行阻滞。这样4 条进针路径，形成以髌骨为中心的菱形区域阻滞，每次总药量20 mL，阻滞完毕后，以无菌敷料覆盖。

C 组联合治疗方案：先根据患者疼痛部位行膝关节周围神经阻滞，再行菱形阻滞术。

1.5 疗效观察指标

1.5.1 疼痛评定根据视觉模拟数字评价量表（visual analogue scale，VAS）对所有患者进行评分，以评估患者疼痛程度。患者以口述形式主观评价能代表自身疼痛程度的数字，分别是0 ～10分，0分为无痛，10 分为剧痛，VAS 评分越高，表示患者主观疼痛感越强。

1.5.2 膝关节功能活动评定根据Lysholm 膝关节康复量表评分，观察患者在日常生活方面膝关节功能的改善情况，观察项目有8 项，为各项总分相加，满分为100 分：包括跛行（0 ～15 分）、需要支持（0 ～5 分）、交锁（0 ～15 分）、不稳定（25 分）、疼痛（0 ～25 分）、肿胀（0 ～10 分）、上下楼能力（0 ～10 分）、下蹲（0 ～5 分）等。

1.5.3 随访通过电话随访或门诊复查，记录患者治疗后3 d、7 d、1 个月、6 个月时，用VAS 评分法对患者未服用药物时的疼痛进行评分。并且进行Lysholm 膝关节康复量表评分。

1.5.4 疼痛缓解有效率的疗效标准优：VAS 评分降低＞75%；良：VAS 评分降低50% ～75%；有效：VAS 评分降低25% ～50%；无效：VAS 评分降低＜25%。记录时间：治疗后3 d、7 d、1 个月、6 个月。疼痛缓解有效率=［（治疗前VAS 评分-治疗后VAS 评分）／治疗前VAS 评分］×100%。

1.5.5 膝关节康复缓解有效率的疗效标准优：Lysholm 评分降低＞75%；良：Lysholm 评分降低50%～75%；有效：Lysholm 评分降低25%～50%；无效：Lysholm 评分降低＜25%。记录时间：治疗后3 d、7 d、1 个月、6 个月。膝关节康复缓解有效率=［（治疗前Lysholm 评分-治 疗 后Lysholm 评分）／治疗前Lysholm 评分］×100%。

1.5.6 第二次、第三次治疗比率是否需要行第二次治疗的依据：主要依据是患者的疼痛缓解或膝关节康复缓解有效率＜25%，三个次要依据一是晨僵时间无明显改善；二是膝关节功能明显受限，三是活动时有骨摩擦音（感）。主要依据存在或同时存在两个以上次要依据即行第二次治疗。第三次治疗依据同上。记录随访期间需要进行第二次、第三次治疗患者数，第二次治疗比率为需要进行第二次治疗患者数/总样本数×100%，第三次治疗比率为需要进行第三次治疗患者数/总样本数×100%。

1.5.6 治疗安全性记录治疗和随访期间不良反应发生情况，以评价安全性。以发生不良反应例数/总样本数×100%记为不良反应发生率。

1.5.7 研究质量控制本研究中，患者的分组根据对本研究不知情的医师临床经验判断，VAS 评分、Lysholm 评分，以及决定是否需要第二次、第三次治疗，均由对本研究不知情的医师独立进行，以避免出现因研究者主观因素影响而出现的信息偏倚。

1.6 统计学方法应用统计软件SPSS 20.0进行统计分析，采用均值±标准差表示，三组资料的基线分析采用χ2检验；组内前后差异采用配对t检验；各组间的计量资料采用t检验，各组间的计数资料采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料比较三组患者治疗前性别、年龄、病程、病变部位，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 三组患者一般资料比较Tab.1 Comparison of general data between the three groups ±s

表1 三组患者一般资料比较Tab.1 Comparison of general data between the three groups ±s

组别A 组B 组C 组例数29 32 31性别（例）男12 15 15女17 14 19年龄（岁）56.5±9.5 61.5±8.5 60.5±5.5病程（月）36.5±7.5 35.5±6.5 35.2±4.5病变部位（例）左 7 8 11右11 15 11双12 8 9

2.2 三组患者治疗前后VAS 评分与Lysholm 评分比较治疗前，三组患者VAS 评分和Lysholm 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。膝关节周围神经阻滞组（A 组）在治疗后1 个月内VAS 评分和Lysholm 评分与治疗前比较差异有统计学意义（P＜0.05），治疗后6 个月与治疗前比较差异无统计学意义（P＞0.05）；菱形阻滞组（B 组）、联合组（C 组）在治疗后各时间点VAS 评分和Lysholm 评分与治疗前比较均差异有统计学意义（P＜0.05），其中联合组（C 组）的VAS 评分低于B 组，Lysholm评分高于菱形阻滞组（B 组），见表2。

表2 三组患者治疗前后VAS 评分（分）与Lysholm 评分比较Tab.2 Comparison of the VAS score and Lysholm score before and after treatment in the three groups ±s

表2 三组患者治疗前后VAS 评分（分）与Lysholm 评分比较Tab.2 Comparison of the VAS score and Lysholm score before and after treatment in the three groups ±s

注：*P ＜0.05

VAS 评分Lysholm 评分组别A 组B 组C 组A 组B 组C 组例数29 32 31 29 32 31治疗前7.39±1.21 7.38±1.35 7.38±1.04 42.38±19.04 41.24±19.45 42.56±18.67治疗3 d 4.81±1.13*4.58±1.02*3.96±1.21*78.18±8.53*74.69±7.73*80.28±9.43*治疗7 d 5.02±1.19*3.36±1.09*3.26±1.11*76.26±5.53*78.44±8.43*79.94±6.82*治疗后1 个月5.42±1.05*3.89±1.12*1.79±1.02*61.78±4.51*80.46±7.03*87.54±9.12*治疗后6 个月6.52±1.04 3.42±1.06*1.23±1.17*50.38±18.24 79.34±7.23*85.68±8.05*

2.3 三组患者疼痛缓解和膝关节康复缓解有效率的疗效标准比较在治疗后3 d 内，三组患者疼痛缓解有效率、膝关节康复缓解有效率差异无统计学意义（P＞0.05）；在治疗7 d 后，菱形阻滞组（B 组）、联合组（C 组）在治疗后各时间点的疼痛缓解有效率、膝关节康复缓解有效率均显著高于膝关节周围神经阻滞组（A 组）（P＜0.05）。

表3 三组患者治疗后不同时间点疼痛缓解和膝关节康复缓解有效率比较Tab.3 Comparison of the relief rate of pain and knee joint rehabilitation at each time points after treatment in the three groups±s

表3 三组患者治疗后不同时间点疼痛缓解和膝关节康复缓解有效率比较Tab.3 Comparison of the relief rate of pain and knee joint rehabilitation at each time points after treatment in the three groups±s

注：*P ＜0.05

疼痛缓解有效率膝关节康复缓解有效率组别A 组B 组C 组A 组B 组C 组例数29 32 31 29 32 31治疗后3 d例22 27 28 21 24 25率（%）75.86 83.56 89.78 72.41 75 80.65治疗后7 d例18 25 27 16 25 26率（%）62.07 78.13*87.1*55.17 78.13*83.87*治疗后1 个月例16 23 27 14 22 26率（%）55.17 71.88*87.1*48.28 68.75*83.87*治疗后6 个月例12 20 25 12 21 24率（%）41.38 62.5*80.65*41.38 65.63*77.42*

2.4 三组患者第二次、第三次治疗比率比较联合组（C 组）第二次、第三次治疗比率显著低于膝关节周围神经阻滞组（A 组）、菱形阻滞组（B 组）（P＜0.05），A组、B组之间差异无统计学意义（P＞0.05）。

表4 三组患者第二次、第三次治疗比率比较Tab.4 Comparison of the ratio of the second and third treatments in the three groups

2.5 三组患者治疗期间不良反应发生率比较三组患者治疗期间均未见感染、神经损伤或膝关节损伤等不良反应发生。

3 讨论

在KOA 的发病机制中，外周机制和中枢机制均参与慢性疼痛的发生，KOA 疼痛的外周神经机制有关节伤害性感受器敏化、神经病理变化和神经支配结构变化，另外中枢敏化是KOA急性痛转化为慢性痛的主要途径［12］，针对中枢敏化在临床上运用最多的治疗即药物治疗。而在KOA 疼痛发生的外周机制中，有实验研究表明，KOA 疼痛动物模型表现出神经病理痛的成分［13-14］。此外，Hochma教授认为膝关节疼痛程度越高，合并神经病理性疼痛的可能性越大［15］。疼痛导致局部炎症介质，形成疼痛恶性循环，菱形阻滞可以通过改善膝关节血液循环，改善局部代谢等机制，使患者疼痛症状和膝关节功能得到缓解。超声引导下膝关节周围神经阻滞，更能精确阻断疼痛的传导，改善局部症状。所以本研究探索在KOA 治疗中行菱形阻滞联合膝关节周围神经阻滞的治疗效果。

膝关节的神经支配极其复杂，膝关节周围神经起源于腰丛和骶丛［16］。通常描述“膝神经”，指膝关节感觉神经，研究表明，股中间皮神经、股内侧神经、隐神经、股外侧神经、膝下内侧神经、膝下外侧神经是支配膝关节感觉神经［17］。为膝关节前方和内侧提供感觉支配的有股神经分支（其中包括隐神经、股内侧肌神经及股中间皮神经）及闭孔神经前支［16，18］。膝关节后方感觉支配由坐骨神经以及其分支胫神经和腓总神经以及闭孔神经后支支配。NIESEN 等［19］研究发现，胫神经最稳定的分支与腘窝神经丛相伴行，沿着膝中动脉走行。这样复杂的神经支配导致了如果行单一膝关节神经阻滞，有可能阻滞不完全，导致疼痛仍然存在。

关于膝关节周围神经阻滞，目前分为股神经阻滞（femoral nerve block，FNB）及坐骨神经阻滞（sciatic nerve block，SNB）、收肌管阻滞（ACB）、IPACK 阻滞、联合神经阻滞等。FNB 对膝关节前方镇痛较好，但影响股四头肌肌力，不利于康复［20］。TERKAWI 等［21］的Meta 分析研究发现，膝关节后方的疼痛感，可采用SNB 联合FNB 改善镇痛效果，但SNB 会引起膝关节以下的小腿肌肉力量减弱。ACB 优点是对股四头肌肌力影响较小，研究表明ACB 不能缓解膝关节外侧及后方疼痛［20］。IPACK法仅对坐骨神经在膝关节后方的终末细小神经分支进行阻滞，可为膝关节后方提供良好镇痛，且不会导致膝关节以下肌肉力量减弱［22］，缺点是有扩散至胫神经的风险，单独IPACK 不能解决膝关节前方疼痛。

膝关节周围神经阻滞的优点是，它可以准确地阻滞痛点附近的神经支配，避免较大范围的医疗有创性操作；缺点是，通过阻滞膝关节周围神经治疗膝关节慢性顽固性疼痛，如果按一个部位阻断一个神经分支，止痛效果往往不完善，容易忽略一些潜在的疼痛，如广泛的膝关节痛，而且阻滞范围以外的膝关节部位血液循环得不到有效改善，从而降低了膝关节整体的微循环，促进炎性物质吸收的功能有限，这也是6 个月内患者膝关节疼痛容易复发的原因。

膝关节菱形阻滞是在膝关节腔外进行的一种局部阻滞方法，通过髌骨上缘中点近侧和髌骨尖远侧向膝关节内侧、外侧间隙中点，低浓度的局部麻醉药物在一个菱形区域作用于皮下组织内，可迅速达到镇痛效果和改善局部微循环，加速炎症介质吸收，减少炎症物质刺激，阻断疼痛的恶性循环，使患者的膝关节功能得到明显改善，有利于改善肌力和维持膝关节的正常功能和稳定，促进软组织的修复。与膝关节周围神经阻滞相对比，菱形阻滞没有特别作用于某个神经，也没有特别作用于某一痛点，它整体地改善膝关节血液循环，缺点是穿刺针需要在皮下边退边注射，医疗有创操作范围较神经阻滞术大。

膝关节的慢性疼痛往往不容易一次性改善患者症状，需要进行第二次、第三次治疗。本研究发现单独使用膝关节周围神经阻滞术或菱形阻滞术，患者第二次、第三次的治疗比率高于联合组，而且膝关节周围神经阻滞术仅在治疗后1 个月内VAS、Lysholm 评分与治疗前比较有显著性差异，治疗后6 个月，大部分患者还是容易膝关节疼痛复发，菱形阻滞术组和联合组与其相对比，6 个月内膝关节疼痛复发率较低，而且这两组在治疗7 d 后各时间点的疼痛缓解有效率、膝关节康复缓解有效率均显著高于膝关节周围神经阻滞术组。3 组患者治疗期间均未见感染、神经损伤或膝关节损伤等情况发生。

综上所述，联合膝关节周围神经阻滞术和膝关节菱形阻滞术，能改善膝关节的整体微循环，明显减少患者的治疗次数，改善患者膝关节功能，并有较好的安全性，治疗效果较好，局限性是操作时间较长，患者需忍受多部位穿刺带来的不适感。而且本研究的局限性在于根据病人膝关节疼痛部位选择阻断不同的膝关节周围神经，由于穿刺入路和手法的不同，对患者腿部肌力的影响不同，不能排除肌力对疼痛的影响。在进一步的研究中，可选择单一的阻滞途径，如收肌管阻滞（ACB）、IPACK 阻滞等，比较其联合菱形阻滞的效果。