不同次数IVF⁃ET对输卵管阻塞不孕女性应激反应及妊娠结局的影响

宋家美 刘洋 李东娅 陈静思 姜方洁 马兰

1昆明医科大学第二附属医院（昆明650101）；2昆明市第一人民医院甘美医院（昆明650224）

随着人类辅助生殖技术（assisted reproductive technology，ART）的不断发展，体外受精-胚胎移植（IVF⁃ET）已成为解决输卵管阻塞不孕的有效方法之一，但其成功率仍较低，平均每周期仅约30%［1］，较低的成功率可能与内膜容受性、胚胎移植策略等有关外［2-4］，IVF⁃ET 操作的侵入性、昂贵的费用等也可导致患者产生一系列的生理和心理应激反应，甚至部分患者在未完成治疗前因自身心理压力过大而选择放弃治疗［5-7］。本研究通过对不同次数IVF⁃ET 助孕对输卵管阻塞不孕女性的应激反应及移植结局进行分析，探讨不同次数IVF⁃ET 治疗对生理应激水平及妊娠结局的影响，为今后进一步提高IVF⁃ET 患者治疗的依从性、减少退出率、提高临床妊娠率提供数据支持。

1 资料与方法

1.1 一般资料本研究已通过云南省昆明医科大学第二附属医院伦理委员会审查，项目研究者遵循自愿、保密和匿名的原则，在患者知情同意的情况下，收集自2017年10月1日至2019年10月1日在云南省昆明医科大学第二附属医院生殖医学中心进行IVF⁃ET 助孕治疗的不孕症女性，患者均符合输卵管阻塞性不孕症诊断标准［8］。根据患者的临床资料，对3 组患者的年龄、不孕年限、体质量指数（body mass index，BMI）进行比较。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 入组标准患者符合单纯输卵管阻塞性不孕症的诊断标准；血清抗苗勒氏管激素水平（anti⁃miillerian hormone，AMH）正常；采用卵泡期长方案治疗；基础性激素水平正常；年龄20 ～40 岁；初中以上文化水平；患者自愿参与本研究，并签署相关知情同意书。

1.2.2 排除标准先天性子宫缺陷或畸形、因子宫肌瘤、子宫肌腺症及子宫内膜异位症等子宫因素所致不孕者；抗精子抗体阳性、抗心磷脂抗体阳性等免疫因素所致不孕者；男方生殖功能异常所致不孕者；合并肝肾疾病、心血管及造血系统等严重原发性疾病；因合并精神、神经疾病，或不愿意合作者；临床资料缺失或患者依从性差者。

1.3 研究分组根据患者接受IVF⁃ET 助孕的次数将其分为：1 次组（第1 次接受IVF⁃ET 助孕的患者），2 次组（第2 次接受IVF⁃ET 助孕的患者），3 次组（第3 次接受IVF⁃ET 助孕的患者）。本研究最终获得180 例完整的临床资料，每组患者各60 例。

1.4 单胺类神经递质检测清晨空腹状态下使用含有EDTAK2的抗凝负压真空采血管采集入组患者的外周静脉血2 mL，充分混匀后通过高速离心技术（3 000 r/min × 10 min）收集患者上层血浆，并采用680 全自动酶标分析仪（美国Sigma 公司制造），双抗体一步夹心法酶联免疫吸附试验（ELI⁃SA），人血浆NE 试剂盒（苏州卡尔文生产，批号：20111205B）；人血浆DA 试剂盒（苏州卡尔文生产，批号：20111205B）；人血浆5⁃HT 试剂盒（美国ADL公司生产，批号：RT110373），按操作说明测定NE、DA、5⁃HT 水平。每组患者均在进入IVF⁃ET 周期前1 个月，月经第3 天检测NE、DA、5⁃HT 水平。

1.5 激素水平检测清晨空腹状态下使用含有EDTAK2的抗凝负压真空采血管采集入组患者的外周静脉血2 mL，充分混匀后通过高速离心技术（3 000 r/min×10 min）收集患者上层血浆，采用Roche cobasE601 的电化学发光免疫分析仪及其专用试剂盒检测试剂使用Roche 公司配套的电化学发光专用试剂盒，按操作说明测定FSH、促黄体生成素（luteinizing hormone，LH）、E2、孕酮（progesterone，P）、泌乳素（prolactin，PRL）、睾酮（testosterone，T）、促甲状腺激素（thyroid stimulating hormone，TSH）水平。入组患者在进入IVF⁃ET 助孕周期前1 个月的月经第3天检测血清FSH、LH、E2、P、PRL、T、TSH水平。

1.6 促排情况根据患者的临床促排资料，对3组患者的Gn 用量、Gn 时间、获卵数、成熟卵子数、受精数、胚胎数、优胚数、内膜厚度进行比较。

1.7 妊娠情况根据患者新鲜胚胎移植术后30 d，阴道超声下见孕囊、胎心、胎芽可确诊为妊娠。

1.8 统计学方法采用SPSS 20.0 软件进行统计学分析。多个样本均数的比较采用单因素方差分析；计数资料以例（%）表示，组间比较行χ2检验。P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 基础情况及激素水平比较3 组患者的年龄、不孕年限、BMI、LH、P、PRL、T 及TSH，差异无统计学意义（P＞0.05）；3 次组FSH 水平高于1 次组，而3 次组E2 水平低于1 次组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

2.2 单胺类神经递质情况1 次组NE、DA 及5⁃HT水平均较3次组偏高，差异有统计学意义（P＜0.05）；1次组NE、DA及5⁃HT水平均与2次组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；2 次组DA 水平较3 次组偏高，差异有统计学意义（P＜0.05）；2 次组NE、5⁃HT水平与3 次组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

2.3 促排情况3 组患者的受精数、胚胎数及优胚数的差异无统计学意义（P＞0.05）；3 组患者的Gn 用量、Gn 时间、获卵数、成熟卵子数及内膜厚度的差异有统计学意义（P＜0.05）；其中1 次组Gn 用量较2 次组、3 次组均偏低，差异有统计学意义（P＜0.05）；2 次组Gn 时间较3 次组偏高，差异有统计学意义（P＜0.05）；1 次组获卵数、成熟卵子数及内膜厚度均较3 次组偏高，差异有统计学意义（P＜0.05）；1 次组内膜厚度高于2 次组，差异有统计学意义（P＜0.05）；1 次组与3 次组的Gn 时间比较差异无统计学意义（P＞0.05）；1 次组Gn 时间、获卵数、成熟卵子数与2 次组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；2 次组Gn 用量、获卵数、成熟卵子数、内膜厚度与3 次组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3、4。

表1 3 组入组患者基础情况及激素水平比较Tab.1 Comparison of basic conditions and hormone levels in the 3 groups ±s

表1 3 组入组患者基础情况及激素水平比较Tab.1 Comparison of basic conditions and hormone levels in the 3 groups ±s

注：aP 表示1 次组与2 次组比较，bP 表示1 次组与3 次组比较，cP 表示2 次组与3 次组比较

组别例数年龄（岁）不孕年限（年）BMI（kg/m2）FSH（mIU/mL）LH（mIU/mL）E2（pg/mL）P（ng/mL）PRL（ng/mL）T（nmol/L）TSH（mIU/L）1 次组60 31.23±4.47 3.64±2.56 22.61±3.05 5.75±1.58 5.90±3.84 45.96±18.33 0.40±0.22 18.04±8.82 24.44±12.68 2.53±1.37 2 次组60 32.23±4.31 3.63±2.70 22.96±3.64 6.11±1.42 5.62±2.49 42.28±15.89 0.43±0.26 15.58±6.52 28.33±16.05 2.81±1.67 3 次组60 32.30±3.95 4.58±3.00 22.19±3.20 6.39±1.75 5.53±3.07 39.72±16.23 0.42±0.26 16.56±6.67 26.36±14.04 2.56±1.31 F 值1.19 2.37 0.81 2.44 0.22 2.07 0.23 1.68 1.10 0.67 P 值0.31 0.10 0.45 0.09 0.8 0.13 0.80 0.19 0.33 0.51 aP 值0.20 0.98 0.57 0.22 0.63 0.23 0.52 0.07 0.14 0.29 bP 值0.17 0.06 0.49 0.03 0.52 0.04 0.62 0.28 0.46 0.88 cP 值0.93 0.06 0.21 0.33 0.88 0.41 0.88 0.47 0.45 0.36

表2 3 组入组患者单胺类神经递质水平比较Tab.2 Comparison of the detection of monoamine neurotransmitters in the 3 groups ±s

表2 3 组入组患者单胺类神经递质水平比较Tab.2 Comparison of the detection of monoamine neurotransmitters in the 3 groups ±s

注：aP 表示1 次组与2 次组比较，bP 表示1 次组与3 次组比较，cP 表 示2 次组与3 次组比较

组别1 次组2 次组3 次组F 值P 值aP 值bP 值cP 值例数60 60 60 NE（pg/mL）174.68±34.05 171.40±44.34 159.38±19.53 3.33 0.38 0.60 0.02 0.06 DA（pg/mL）59.37±3.31 59.18±3.51 57.35±3.78 6.45 0.00 0.76 0.00 0.00 5⁃HT（pg/mL）401.33±373.42 297.32±258.95 248.46±201.81 4.44 0.01 0.05 0.00 0.35

表3 3 组患者促排情况比较Tab.3 Comparison of ovulation induction in the 3 groups x±s

表4 3 组患者受精数、胚胎数、优胚数及内膜厚度比较Tab.4 Comparison of fertilization number,embryo number,excellent embryo number and endometrial thickness among three groups x±s

2.4 妊娠情况1、2、3 次组的妊娠数分别为30、18、16例，妊娠率分别为50.00%、32.14%和33.33%。1 次组的妊娠率比3 次组偏高，差异有统计学意义（χ2=6.23，P=0.013）；2 次组与1、3 次组妊娠率比较，差异均无统计学意义（χ2= 3.81，P= 0.051；χ2=0.28，P=0.595）。

3 讨论

目前，IVF⁃ET 技术已成为解决输卵管阻塞性不孕症的有效方法之一并广泛应用于临床中。虽然IVF⁃ET 技术经过几十年的发展，成功率已显著提高，但仍有部分患者经反复多次IVF⁃ET 助孕后仍未成功妊娠，且妊娠成功率随着患者IVF⁃ET 助孕次数的增加而逐渐降低［9］。不孕症对大多数不育夫妇来说是一种心理应激，机体通过对应激的适应和调节使其处于一种适应性状态，如果这种状态被打破，机体的适应性反应就会变成适应不良性反应，从而对机体造成损伤［10-11］。血清中NE、5⁃HT、DA 等单胺类神经递质主要参与精神情绪、睡眠、性行为、垂体内分泌等功能活动，并与之密切相关［12-13］。在长期反复心理应激的条件下，单胺类神经递质水平发生变化，可影响FSH 和LH 的正常分泌，最终影响E2、P 的分泌、卵泡发育及卵巢排卵等过程［14-15］。与此同时，激素水平的改变还会导致子宫内膜发生特殊的形态、生理和分子生物学的变化来易化胚胎植入。反复多次移植情况下患者长期处于紧张、焦虑等情绪状态下，单胺类神经递质、激素水平及子宫内膜厚度等发生变化，最终可导致患者移植失败［16-19］。

本研究中，3 组患者激素水平比较结果提示：随着IVF⁃ET 助孕次数的增加，患者FSH 呈逐渐上升的趋势，而E2 呈逐渐下降的趋势。比较3 组患者促排情况发现：患者的获卵数、成熟卵子数及内膜厚度随着IVF⁃ET 次数的增加而逐渐降低。比较3 组患者妊娠情况发现：1 次组IVF⁃ET 妊娠成功率较3 次组高，差异有统计学意义（P＜0.05）。比较3 组患者单胺类神经递质水平发现：随着IVF⁃ET治疗次数的增多，单胺类神经递质分泌逐渐减少。造成以上结果的原因可能是由于患者反复多次IVF⁃ET 助孕，长期处于精神紧张、焦虑等不良状态，引起患者单胺类神经递质分泌减少［20-22］，并在一定程度上影响大脑调控机体激素的功能，导致分泌E2 下降，减弱下丘脑⁃腺垂体的负反馈调节作用，垂体分泌的FSH 和LH 激素上升，并以FSH的上升更为显著［21］。卵泡的发育和成熟、黄体形成和退化等过程均受E2 变化的影响［14-15］。由于E2 的降低，导致获卵数、成熟卵子数及子宫内膜厚度的降低，最终引起患者胚胎移植后妊娠成功率的降低［16-19］。

本研究的局限性在于纳入患者的样本量小，所有的数据均来自于单纯输卵管阻塞性不孕症的患者，并不涉及子宫因素、男方因素及免疫因素等导致不孕的患者。因此，本研究的结果能否适用于其他因素导致的不孕人群尚待进一步探索，下一步课题组将继续加大样本量的收集与分析。

综上，心理因素可通过改变单胺类神经递质的血清浓度，影响激素分泌及IVF⁃ET 助孕结局。随着患者IVF⁃ET 助孕次数的增多，单胺类神经递质分泌逐渐减少，FSH 分泌增加、E2 分泌减少，获卵数、成熟卵子数及内膜厚度的递减，最终影响妊娠结局。