不同程度烧伤对患者七氟烷MACBAR的影响

王爱群 彭伟龙 张立贤 张志

暨南大学附属广州红十字会医院1麻醉科，2烧伤科（广州510220）

七氟烷MACBAR即抑制50%患者肾上腺素能反应所需的最小呼气末七氟烷浓度，其值因各种刺激因素的不同而有所不同。烧伤患者在应激、炎症、疼痛等多重因素的作用下，机体生理功能大都处于亢奋与消耗状态，各种药物效应可能会发生相应改变［1-3］。有研究发现［4-5］，七氟烷用于严重烧伤患者时会出现分布容积增加和半衰期缩短的现象，但不同程度烧伤对患者七氟烷MACBAR的影响则未见报道。基于此，本研究对七氟烷在不同程度烧伤患者中的应用进行了研究与分析，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2017年6月至2019年5月我院收治的严重烧伤患者，根据烧伤面积与烧伤程度的正相关性［6］，进行不同程度烧伤分组，A 组30%面积烧伤Ⅱ-Ⅲ度（n=20）、B 组50%面积烧伤Ⅱ-Ⅲ°（n= 20）、C 组70%面积烧伤Ⅱ～Ⅲ°（n=20），共60 例。A 组男8 例，女12 例；年龄23 ～56岁，平均（48.58 ± 7.61）岁。B 组男11 例，女9 例；年龄25 ～60 岁，平均（43.52 ± 6.65）岁。C 组男9例，女11 例；年龄21 ～58 岁，平均（45.61 ± 8.58）岁。（1）纳入标准：①休克期后首次清创植皮手术；②术中采用七氟烷吸入；③无重要脏器功能衰竭；④无甲状腺功能障碍；⑤无严重低蛋白血症。（2）排除标准：①药物禁忌证者；②不能配合进行治疗者；③精神疾病类患者；④严重并发症患者。试验经过医院伦理审核通过，所有患者均签署了入选知情同意书。

1.2 麻醉方法入室常规开放静脉补液、行深静脉置管、桡动脉穿刺测压，连接心电监护、有创动脉测压系统、每小时抽取血气分析。三组患者手术前均吸氧去氮5 min，后采用潮气量呼吸诱导法8%吸入七氟烷（江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H20040771，规格：120 mL）麻醉诱导。诱导前回路预充七氟烷3 ～5 min，将麻醉气体充满呼吸回路通道中，为减轻患者入室后的疼痛及不适，使用舒芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20054171，规格：1 mL：50 μg）静脉注射，剂量0.3 μg/kg，3 min 后进行麻醉诱导。患者在进行深呼吸时，给予七氟烷麻醉诱导，并控制氧流量。调整七氟烷呼气末浓度至2.5%（预试验测定），术中维持BIS 值在40 ～60 之间，泵注盐酸瑞芬太尼使HR 维持在60 ～100 bpm、MAP 维持在65 ～90 mmHg，顺式阿曲库铵用TOF⁃WATCH 肌松监测仪监测拇内收肌诱发肌颤搐反应，维持T1 值＜5%，术毕前30 min 停用静脉药物，术毕前10 min关闭七氟烷挥发罐。

1.3 观察指标记录术前（入室后10 min）、术中（削痂时）、术后（术毕清醒后10 min）HR、MAP，抽血检测BG、NE 水平。采用改良后的上下交叉点法测定七氟烷MACBAR，于七氟烷达目标呼气末浓度稳定15 min 后开始削痂，若术中血流动力学指标HR/MAP 上升幅度＞20%定义为阳性反应，增加呼气末浓度0.5%，若上升幅度小于20%定义为阴性反应，下调0.5%，直到出现3 次连续的上下波形，以最后一次波形时的浓度为平衡点，更改调节浓度至0.3%，记录患者削痂时七氟烷呼气末浓度，并按照平衡点后面的浓度计算其平均值，即为各组患者的MACBAR［7］。观察三组患者吸入诱导后自主呼吸消失时间、术后苏醒时间（患者自主呼吸恢复良好、意识完全清醒、生命体征平稳、可按指令完成相应动作）、拔管时间、Ricker 镇静⁃躁动（SAS）评分。

1.4 统计学方法采用SPSS 22. 0 软件对数据进行统计学处理，计量资料采用均数± 标准差表示，计数资料采取χ2检验进行分析，P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料的比较本研究共纳入患者60 例，比较三组一般资料，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

2.2 HR、MAP、BG、NE 对比与A 组比较B 组HR、MAP、BG、NE 明显升高（P＜0.05），与A 组比较C 组HR、MAP、BG、NE 明显高升高（P＜0.01，表1）。

表1 三组HR、MAP、BG、NE 对比Tab.1 Comparison of HR，MAP，BG and NE among three groups ±s

表1 三组HR、MAP、BG、NE 对比Tab.1 Comparison of HR，MAP，BG and NE among three groups ±s

注：组间比较，*P ＜0.05；组间比较，**P ＜0.01

组别A组B组C组时间术前术中术后术前术中术后术前术中术后HR（bpm）79.18±3.57 76.54±3.16 78.49±3.05 92.69±3.14*89.28±3.02*91.54±3.27*107.57±3.42**94.64±3.11**95.62±2.86**MAP（mmHg）89.54±5.27 87.52±4.16 88.64±5.35 94.63±4.38*90.51±3.37*93.16±4.08*101.55±4.21**86.74±4.09**89.53±4.69**BG（mmol/L）7.48±2.23 8.37±1.73 8.29±2.16 9.63±1.32*9.36±2.15*10.76±3.47*11.64±2.69**12.84±3.26**13.71±3.43**NE（pg/mL）654.16±123.24 713.28±209.65 617.57±136.34 731.46±152.23*794.47±215.48*827.56±153.73*831.46±127.35**921.48±204.47**954.57±156.43**

2.3 自主呼吸消失时间明显延长、苏醒时间、拔管时间、SAS 评分对比与A 组比较B、C 组自主呼吸消失时间明显延长、苏醒时间、拔管时间明显缩短（P＜0.05），与A组比较C组自主呼吸消失时间明显延长、苏醒时间、拔管时间明显缩短（P＜0.01），三组SAS 评分差异无统计学意义（P＞0.05，表2）。

表2 三组自主呼吸消失时间、苏醒时间、拔管时间、SAS评分对比Tab.2 Comparison of the disappearance time of spontaneous breathing，recovery time，extubation time and SAS score among three groups ±s

表2 三组自主呼吸消失时间、苏醒时间、拔管时间、SAS评分对比Tab.2 Comparison of the disappearance time of spontaneous breathing，recovery time，extubation time and SAS score among three groups ±s

注：组间比较，*P ＜0.05；组间比较**P ＜0.01

组别A 组B 组C 组自主呼吸消失时间（min）1.83±0.26 2.06±0.21*2.57±0.18**苏醒时间（min）13.54±2.38 11.49±2.41*9.48±2.39**拔管时间（min）15.54±0.21 13.26±0.25*11.39±0.31**SAS 评分3.46±0.31 3.54±0.36 4.15±0.23

2.4 呼气末浓度、MACBAR对比三组患者均顺利完成试验，术后回访无诉明显不适及术中知晓（图1）。A、B、C 三组患者七氟烷MACBAR分别为（3.25 ± 0.34）%、（3，57 ± 0.26）%、（3.84 ± 0.29）%，差异有统计学意义（P＜0.05）。

图1 三组七氟烷呼气末浓度变化Fig.1 Changes of end tidal sevoflurane concentration among three groups

3 讨论

七氟烷麻醉效能受多种因素的影响，而MAC是衡量吸入麻醉药物效能的主要指标，近年来MACBAR逐渐被大家认可和关注。较传统的MAC 而言，MACBAR能更好地反映伤害性刺激对机体的影响，尤其适用于本就处于较为强烈应激反应状态下的烧伤患者。

烧伤程度严重时，机体可以产生大量ATP 和神经递质，持续激活痛觉感受器；另外，炎性细胞被激活释放多种炎症介质，如：P 物质、降钙素基因相关肽、组胺、缓激肽、前列腺素等，不断刺激传入神经纤维A、C，传导冲动至脊髓背角的中枢神经系统，而使末梢神经痛觉过敏［8-9］，这些因素都可能增加患者对吸入麻醉药的需求。在严重烧伤患者中，过度的应激反应还可以增加机体基础代谢水平，从而影响药物的作用效应，且可持续数月之久［10-11］。本研究中，随着烧伤程度的增加患者七氟烷MACBAR逐渐增加，同时HR、MAP、BG、NE亦有明显的上升趋势，即使是在全身麻醉后亦未能明显控制，说明疼痛与应激反应是MACBAR上升的主要原因。由于烧伤对患者具有强烈的疼痛刺激，因此本研究各组患者均复合了必要剂量的舒芬太尼及瑞芬太尼以维持基本的镇痛需求，故MACBAR 结果可能会与国内外其他研究结果存在一定差异。

吸入麻醉药大部分以原形通过呼吸道排出体外，少部分在体内经过代谢排泄，但也有极少部分通过皮肤和内脏器官、手术创面排出体外［12-13］。严重烧伤后由于皮肤大面积损伤、水肿、渗出与反复医源性开放处理，原有的药物代谢规律可能会发生相应的改变，包括口服、静脉等各种途径［14-15］。七氟烷血气分配系数小，易于排出，随着烧伤程度的增加，患者表观分布容积相应增加；同时，在大范围的清创植皮过程中，部分七氟烷有可能从创面溢出从而导致MACBAR的改变。这与本研究的结果也是相符的，即烧伤程度增加后MACBAR、自主呼吸消失时间随之增加、但术后苏醒时间、拔管时间却随之而下降。

综上所述，随着烧伤程度的增加，七氟烷麻醉MACBAR呈现出逐渐上升的趋势，但麻醉作用时间却呈现逐渐下降的趋势。在类似的手术麻醉中，我们应提高七氟烷的吸入浓度并延长药物的维持时间，以避免可能的麻醉不足及术中知晓。