乳腺癌分子分型对保乳边缘状态及预后的影响

贾海霞 贾卫娟 夏婷 胡小戊 曹腾飞 陈欣欣 章乐虹 钟玲

1广州医科大学附属第二医院（广州510260）；2中山大学孙逸仙纪念医院（广州510260）

大型临床随机试验已经证明保乳手术是早期乳腺癌的标准术式［1-3］。局部复发（LR）是保乳术后医生和患者最担心的问题［4］。而保乳手术的边缘状态是影响LR 的独立预测因素［5］。国家综合癌症网络（NCCN）推荐保乳术中必须保证阴性边缘。据报道，阳性边缘与肿瘤大小、年龄、阳性淋巴结、脉管浸润（LVI）、广泛导管内癌成分（EIC）明显相关［6-9］。除了以上临床病理变量，乳腺癌分子分型（luminal A，luminal B，Her⁃2+及三阴型乳腺癌（TN））对阳性边缘的影响，目前没有明确的报道。本研究的目的为明确乳腺癌分子分型与保乳的阳性边缘是否相关以及是否影响患者的预后，以为不同分型患者选择合适的手术方式。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性分析2003年1月至2012年11月在孙逸仙纪念医院入组的Ⅰ/Ⅱ期1 032 例乳腺癌患者的临床病理资料，患者初诊年龄平均（48.2 ± 7.99）岁。肿物大小（2.3 ± 0.84）cm。所有患者行保乳手术，临床病理资料收集包括：年龄、影像肿物大小、病理肿物大小、病理类型、核分级、边缘状态、淋巴结状态、月经情况、ER、PR、Her⁃2、Ki⁃67、EIC、LVI 等。术前做过化疗、放疗、内分泌治疗以及妊娠或者双侧乳腺癌同侧多发肿瘤的患者都不纳入本研究。

1.2 方法

1.2.1 手术以及病理情况在肿瘤上方取弧形切口，切除肿瘤以及周围1 cm 的肉眼正常组织，以保证获得阴性边缘。外科标本切除的范围表面到皮肤，深面到胸肌筋膜；肿物切除术后，在活检腔内顺时针方向取7 ～9 个矩形的标本送检，［长×宽×高：（5 ～10 mm）×（5 ～10 mm）×（5 mm）］［10］。在每一个标本取出后，在相应的位置用丝线进行标记。若在送检的腔周边缘标本发现肿瘤细胞，无论是原位癌还是浸润癌都定义为边缘阳性，边缘阳性患者进行再次保乳手术或者改良根治术。

1.2.2 分子分型根据St. Gallen 国际乳腺癌会议专家共识，将14%作为Ki⁃67 的截断值，列入分子分型标准［11］。乳腺癌的免疫组化分子分型如下：luminal A，luminal B1，luminal⁃HER⁃2，HER⁃2+，三阴型。ER 和PR 利用免疫组化染色，如果有≥1%的癌细胞核染色定义为ER/PR 阳性，如果Her⁃2 染色的强度为0⁃1+时，定义为阴性，如果评分为3+定义为Her⁃2 阳性，免疫组化2+的患者需要进行原位杂交（FISH）确认［12］。

1.3 统计学方法采用SPSS 19.0 进行分析。阳性边缘与分子分型分型、核分级、病理类型、月经状态、肿物大小、EIC、LVI、淋巴结分期等使用单变量回归分析，有统计学意义的单变量分析纳入多变量分析；利用Kaplan⁃Meier 生存曲线分析不同分子分型患者的DFS、LRRFS、DMFS；P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料入组的1 032 例患者中，其中边缘阳性患者209 例；边缘为浸润癌122 例，原位癌87 例。Luminal A 型患者16.5%（89/540）边缘阳性，Luminal B 型患者有28.6%（44/154）边缘阳性，Luminal⁃Her⁃2 型患者有22.0%（29/132）边缘阳性，Her⁃2+型患者有40.5%（34/84）边缘阳性，三阴型患者有10.7%（13/122）边缘阳性。患者的临床病理资料见表1。

2.2 腔周阳性边缘相关影响因素的单变量以及多变量分析在单变量分析中，患者年龄、肿瘤临床分期、月经状态、组织分级，以及诊断方式均不是阳性边缘的统计相关因素。然而EIC、LVI、pN 分期，病理类型和分子分型是患者边缘阳性相关统计因素（P＜0.05，表2）。

将有统计学意义的单变量分析因素纳入多变量分析，分析结果显示EIC，pN分期以及HER⁃2阳性型是阳性边缘的统计相关影响因素（P＜0.01，表3）。

2.3 保乳患者LRRS、DMFS、DFS 的Cox 回归分析以及K⁃M 生存分析本研究共入组1 032 例患者，其中保乳成功957 例，随访资料完整的831 例（表4）。随访至2014年1月份，中位随访63 个月，死亡37例（4.5%）；发生远处转移62例（7.5%）；发生局部复发47例（5.7%）；发生同侧复发32例（3.8%）；发生对侧复发9 例（1.1%）；发生第二癌症3 例（0.4%）。5年的总体生存（OS）、无病生存（DFS）、远处无复发生存（DMFS）以及局部无复发生存（LRRFS）分别为95.5%、81.5%、88.2%、90.5%。

表1 患者一般资料Tab.1 Patients′general informations 例

表2 腔周阳性边缘相关影响因素的单变量分析Tab.2 Univariate analysis:clinicopathological features correlated with positive cavity margins

表3 腔周阳性边缘相关影响因素的多变量分析Tab.3 Multivariate analysis:clinicopathological features correlated with positive cavity margins

将影响患者生存的相关因素纳入单变量分析，发现年龄，肿瘤大小，组织学分级，阳性淋巴结，和HER⁃2+分型是LRRFS 的预后因素（P＜0.05）。DMFS 的预后因素包括年龄，阳性淋巴结，组织学分级，Luminal⁃HER⁃2 分型，HER⁃2+分型，TN 分型。而DFS 的相关预后因素也包括年龄，肿瘤大小，阳性淋巴结，组织分级，luminal⁃HER⁃2 分型，HER⁃2+分型，TN 分型（表4）。

表4 保乳患者LRRFS，DMFS，DFS 的单变量分析Tab.4 Univariate survival analysis for LR（ipsilateral in breast）

在多变量分析中，LRRFS的独立预后因素包括年龄、阳性淋巴结、HER⁃2 分型及TN 分型。DMFS的多变量预后因素包括年龄、阳性淋巴结、luminal⁃HER⁃2分型、HER⁃2分型及TN分型。而DFS的预后因素包括年龄、肿瘤分期、阳性淋巴结、luminal⁃HER⁃2 分型、HER⁃2 分型及TN 分型（表5）。

利用Kaplan⁃Meier 生存曲线，对5 个分子分型的DFS、LRRFS、DMFS 进行分析。Luminal A型患者预后最好，5年累计的DFS、LRRFS、DMFS 分别为87.4%、93.2%、91.5%。不同分子分型的预后，在DFS、LRRFS、DMFS 均差异有统计学意义（P＜0.05）。本研究结果显示luminal⁃HER⁃2 型和HER⁃2型患者预后最差，luminal B1 型和TN 型患者预后相比较luminal A 型患者差，但优于luminal⁃HER⁃2型以及HER⁃2 阳性型患者（图1A⁃C）。

表5 保乳患者LRRFS，DMFS，DFS 的多变量分析Tab.5 Multivariate survival analysis of LR（ipsilateral in breast）

图1 乳腺癌不同分子分型的Kaplan⁃Meier 生存分析Fig.1 Kaplan⁃Meier survival analysis of different molecular types of breast cancer

3 讨论

阴性手术切缘是保乳手术的必要条件。目前已经证实阳性手术边缘预示着局部复发率高，甚至少数研究还显示局部复发会影响患者生存。目前关于影响边缘状态的研究局限于临床病理因素，而对于分子分型的影响还没有明确的报道。本研究确定了分子分型与边缘阳性率的关系。与其他的分子类型相比，Her⁃2+乳腺癌是阳性边缘的独立预测因素（OR= 2.60，P＜0.001），此结论为不同分型患者选择合适的手术方式提供了一定的依据。

既往研究数据显示Her⁃2+患者在保乳和放疗后局部复发率较高［13-14］。随机研究显示Her⁃2+患者加用曲妥珠单抗可以减少约50%复发率［12］。对于Her⁃2+的患者局部复发率高的原因还没有明确的解释。在一个研究中，Her⁃2+患者是存在循环肿瘤细胞的唯一肿瘤类型［15］。也有报道显示Her⁃2+患者具有放疗抵抗作用［16］。以上的研究部分的解释了Her⁃2+患者的较高的局部复发率。我们的研究结论Her⁃2+乳癌边缘阳性率高，也就意味着残余肿瘤负荷大，可以部分解释Her⁃2+患者较高的局部复发。

在本研究中，三阴性乳腺癌边缘阳性率低，与三阴性乳腺癌局部复发率高的结论不太符合［17-19］。本研究对入组的三阴性乳腺癌临床病理特征进行了分析，发现入组的三阴型患者T1期患者占60.7%，LVI 和EIC 比例小，pN3 患者比例低。较大肿瘤的患者有些选择了根治术或者新辅助化疗，从而从本研究中被排除。

单变量研究显示，病理类型、EIC、LVI、淋巴结分期、分子分型都与阳性的边缘有统计学相关性。WANG 等［20］报道年轻、核分级、EIC 是肿瘤残余癌的预测因素。在本研究中年龄与核分级不是统计相关影响因素。目前为止，只发现一篇文章报道分子分型与与残留肿瘤相关［21］。SIOSHANSI等［21］报道，在单变量分析中，年龄、肿瘤大小、LVI、阳性淋巴结（N3），以及三阴类型与残余肿瘤相关；在多变量分析中，只有阳性淋巴结（N3）、三阴类型、肿瘤大小是阳性边缘相关危险因素。在本研究单变量分析中，EIC 也是一个边缘阳性的重要因素，这与其他研究结果不同。但是在多变量分析中，肿瘤大小差异不具有统计学意义。EIC、阳性淋巴结（N3）和Her⁃2+乳腺癌是阳性边缘的相关因素。结果的差异可能基于以下原因：（1）分子分型的不同：以前的研究只是包括ER、PR 和Her⁃2，而研究中Ki⁃67 也是分型的指标之一。（2）乳腺癌分型的分布：SIOSHANSI 等报道的73.5%的患者是Luminal A 型的，9.5%是B 型的，4.5%是Her⁃2 阳性的，12.5%是三阴性的。而在本研究中，52.3%是Luminal A 型的，14.9% 是luminal B1 型，12.8%是luminal⁃Her⁃2 型，8.0%是Her⁃2 型，以及11.8%三阴性的。

总之，尽管本研究存在一定的局限性，但是这个研究确定了分子分型是阳性边缘的独立影响因素，可以帮助外科医生为患者选择个体化手术方法。对于Her⁃2+的患者，可行保乳整形手术（onco⁃plastic surgery）或者瘤床放疗加量减少肿瘤负荷，改善预后和美容效果。本研究提出假设：Her⁃2+的患者即使在术中获得阴性边缘，仍有可能存在较多残余肿瘤负荷，因而导致较差的预后，需要更多地临床试验来证明。