肌骨超声在膝关节类风湿关节炎病情评估及临床疾病活动监测中的价值研究

王倩雯

(四川省骨科医院功检科，四川 成都 610072)

类风湿关节炎(rheumatoid arthritis，RA)主要表现为慢性对称性多关节炎，在遗传易感与环境因素综合作用下发生的一种全身性疾病[1]。RA患者病程特点表现为疾病缓解与复发交替，可逐步导致关节损伤甚至于畸形。RA患者需给予终身治疗干预，治疗目标不仅仅是控制炎症，消肿止痛，更重要的是防止关节破坏、有效保护患者关节功能、最大限度提高生活质量水平[2]。准确判断RA活动期及关节炎严重程度是系统性规范治疗的重要前提。目前用于判断RA疾病活动情况的主要手段为血液指标检测，如红细胞沉降率(ESR)、C-反应蛋白(CRP)、白细胞介素-8(IL-8)等，上述血液学指标在临床判断RA疾病评估中的均具有一定价值，然而血液学指标不能直观判断关节受损状态[3]。肌骨超声是指用于肌肉骨骼系统的超声检测技术，可提供实时动态影像，观察体内组织器官运动状态，在患者主动、被动、抗阻运动状态下均可实时显示其骨骼、关节、肌肉、肌腱形态变化和相互作用，且无明确禁忌证和放射性损伤，一次可对多个关节进行检查[4，5]。本研究采用肌骨超声评估关节损伤及疾病活动情况，并与血液学指标的评估结果进行比较，以期明确肌骨超声在膝关节RA临床诊断中的价值，为RA的病情评估及疾病监测提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2020年1～6月我院收治的膝关节RA患者100例，纳入标准：①符合美国风湿病协会修订的RA诊断标准[6]；②年龄18～70岁；③入组前近3个月内未服用过糖皮质激素、抗感染药物等影响研究结果的相关药物；④经医院伦理委员会批准，患者及家属知情同意。排除标准：①合并其他免疫性疾病，如系统性红斑狼疮、结缔组织病等；②合并严重代谢性疾病；③合并其它骨关节疾病或严重畸形、功能丧失；④既往关节外伤史；⑤合并肝肾功能障碍；⑥合并恶性肿瘤等终末期疾病；⑦妊娠或哺乳期妇女。男42例，女58例；年龄18～70岁[(56.84±5.75)岁]；病程5个月至3年[(1.30±0.12)年]。依据尚处于活动期及经院内标准化非手术治疗12周后处于缓解期先后进行两次超声与血液检查，计入活动期组(DAS28量表评分≥2.6分)及缓解期组(DAS28量表评分<2.6分)。

1.2 方法

1.2.1临床治疗 患者入组后给予甲氨蝶呤片与艾拉莫德，甲氨蝶呤片(上海信谊药厂，国药准字H31020644)，给药剂量为10 mg，1次/周，艾拉莫德(先声药业有限公司，国药准字H20110084)，给药剂量25 mg，2次/天，均为饭后服用，持续治疗12周。

1.2.2肌骨超声检查 于活动期及治疗12周后的缓解期采用ACUSON S2000型肌骨超声仪，探头频率范围8～15 MHz，患者取平卧位，暴露下肢，对膝关节每个关节内侧面、外侧面、髌上囊等进行检查，记录患者关节滑膜增生、滑膜内血流信号、关节积液、骨侵蚀情况。

1.2.3血液学指标检测 于活动期及治疗12周后的缓解期抽取清晨空腹状态下抽取外周血10 ml，检测如下指标：CRP检测采用免疫比浊法，试剂盒来自上海华臣生物试剂有限公司；IL-8检测采用酶联免疫双抗体夹心发检测试剂盒购置于北京万泰生物药业股份有限公司；ESR检测采用众驰Zonci全自动血沉仪 ZC100，严格按照说明书进行操作。

1.3 肌骨超声半定量评分[7]①滑膜增厚：0分：无增厚；1分：滑膜少量增厚，在关节周边骨夹角处填充，最高点未超过骨顶点连线；2分：增厚滑膜最高点超过顶点连线，但尚未沿骨干进行延伸；3分：增厚滑膜最高点超过顶点连线，至少有沿一侧骨干进行延伸。②滑膜内血流信号分级：0分：滑膜内无明显血流信号；1分：呈现少量点状血流信号；2分：呈现较多点状及点条状树枝状信号，范围小于增厚滑膜面积1/2；3分：呈现树枝状、网状信号，范围大于滑膜增厚面积1/2。③骨侵蚀：0分：无骨侵蚀；1分：骨皮质表面粗糙，无缺损；2分：明显骨缺损；3分：大面积骨缺损。④关节积液：0分：无关节积液，1分：少量积液；2分：中量积液，3分：大量积液。

1.4 统计学方法采用SPSS 23.0统计软件进行数据分析。计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用独立样本t检验；计数资料比较采用卡方检验；超声半定量评分与血液学指标间的相关性采用Pearson相关性分析；诊断价值分析采用受试者工作曲线(ROC)。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 活动期组与缓解期组超声评分比较活动期组滑膜增生、滑膜内血流信号、关节积液以及超声半定量评分总分均高于缓解期患者(P<0.05)。见表1。

表1 活动期组与缓解期组患者超声评分结果比较 (分)

2.2 活动期组与缓解期组外周血炎症指标比较活动期组外周血炎症指标ESR、CRP、IL-8水平低于缓解期组患者(P<0.05)。见表2。

表2 活动期组与缓解期组患者外周血炎症指标比较

2.3 超声半定量评分与血液学指标间的相关性分析超声半定量评分总分与血液学指标ESR、CRP、IL-8呈正相关(P<0.05)。见表3。

表3 超声半定量评分与血液学指标间的相关性分析

2.4 肌骨超声与血液学指标对于疾病活动的判断价值比较肌骨超声评估缓解期与活动期ROC曲线下面积为0.917，高于外周血炎症指标ESR、CRP、IL-8联合评估ROC曲线下面积0.824(P<0.05)。见表4，图1。

表4 肌骨超声与血液学指标对于疾病活动的判断价值比较

图1 肌骨超声与血液学指标对于疾病活动判断ROC曲线分析

3 讨论

依照流行病学结果显示[8]，目前，人群中RA发病率约达到0.3%～0.5%，且以女性更为多见，疾病累及患者四肢关节，易导致关节功能障碍，甚至造成残疾，严重影响患者生活质量水平。

常规X射线检测对关节内病变评估价值有限；CT检测对RA伴肺部病变具有一定判断价值，但对于关节病变评估应用价值不大；MRI适合于关节内病变的评估，可提示早期滑膜炎病变，对发现患者早期关节破坏具有较高价值，但其不可进行动态观察，且检查价格相对昂贵，不适用于病情监测和常规复查[9]。现阶段，肌骨超声已成为和X射线、CT、MRI三者并列的肌肉骨骼系统重要临床影像学诊断方法之一，被广泛应用于骨关节外科、神经外科、康复科、风湿科等领域[10，11]。肌骨超声可清晰显示软骨和骨骼表面、韧带、肌腱等特征，对炎症、损伤、退行性病变等可进行准确评价。肌骨超声具有操作简单方便、费用低、无创、无放射损害等优势，可实时进行多方位扫查，并可在短时间内重复进行监测，显示患者关节病变，方便临床动态观察膝关节炎尤其是软组织病变，适用于疾病随诊以及疗效判断[12]。

肌骨超声评分系统依照高频超声波构架机体骨架及软组织，诊断患者的机理，显示相关数据。本研究采用超声半定量评分评估患者疾病活动度，在同一水平评估滑膜，腱鞘炎、受累关节肿胀和糜烂情况，在短时间内从整体上反映RA病情活动。冯彪等[13]研究显示临床疾病活动度指标与肌骨超声评估滑膜增生、滑膜内血流信号、骨侵蚀、关节积液评分呈正相关。本研究中缓解期与活动期RA患者肌骨超声半定量评分存在明显差异，缓解期患者滑膜增生、血流信号、骨侵蚀、关节积液评分及其总分均低于活动期患者，与上述研究结果一致。炎性反应在RA患者病情发展中具有重要作用，研究指出[14]，CRP、IL-8水平与炎性反应严重程度相关，同时，临床上常以ESR为红细胞间聚集性指标，RA患者易出现ESR值偏高情况。本研究相关性分析结果显示RA患者肌骨超声半定量评分结果与血液ESR、CRP、RF水平呈现正相关，提示肌骨超声半定量评分与患者病情相关。本研究中经甲氨蝶呤片与艾拉莫德药物治疗后，患者上述炎症指标均较治疗前降低，甲氨蝶呤片与艾拉莫德在一定程度上影响滑膜细胞增殖，抑制淋巴细胞增殖，促进T淋巴细胞的凋亡，减轻炎症反应。进一步对比肌骨超声与血液指标在疾病活动度中的评估价值，结果显示肌骨超声判断活动期与缓解期ROC曲线下面积为0.917，高于三项血液指标ESR、CRP、RF联合检测下ROC曲线下面积0.824。RA最重要病理表现为滑膜增生，患者滑膜出现肿胀、充血、炎症浸润，最终形成血管翳，侵蚀关节软骨，导致关节功能丧失。肌骨超声半定量分级通过高频超声波对软组织与骨架进行检测，对滑膜炎症充血和血流异常灌注进行显示，影像学显示滑膜炎和骨髓水肿消失提示疾病不会进一步导致骨质破坏，进入疾病缓解期，具有较高的诊断效能[15]。

综上所述，膝关节活动期RA在肌骨超声检查中表现出滑膜厚度增加，关节积液较多，血流分级程度较高、骨侵蚀严重等特点，肌骨超声半定量评分评估疾病活动期与缓解期效能高于血液指标ESR、IL-8、CRP评估，可为临床评估病情状况和治疗效果提供依据，在疾病活动监测中具有重要价值。