药物涂层球囊联合Turbohawk减容治疗下肢动脉硬化闭塞病变的效果分析

陶源 余朝文

下肢动脉硬化闭塞(arteriosclerosis obliterans，ASO)是指因动脉粥样硬化而引发的下肢管腔闭塞、患肢血液供应不足，可引发间歇性跛行、皮温减低及溃疡坏死等改变，是全身性动脉硬化的局部表现[1]。目前，关于ASO的治疗方案较多，药物涂层球囊(drug coated balloon，DCB)可有效改善术后再狭窄，而Turbo-Hawk斑块旋切术(directional atherectomy，DA)可清除血管内血栓，扩充管腔容积，二者联用可能具有更好的协同效应，但关于ASO的治疗方案缺乏明确可行的临床指南[2-3]。近年来，我院在ASO病人的治疗中采用DCB联合DA治疗，分析其对ASO的效果及远期预后。现报道如下。

对象与方法

一、对象

我院2014年8月～2019年8月收治的ASO病人84例。纳入标准：(1)经CT血管造影检查确诊为ASO；(2)符合DCB治疗适应证，具有较好的治疗依从性；(3)根据自身意愿和实际病情接受治疗方式，并签署知情同意书。排除标准：存在其他原因引发的血液系统病变；存在神经系统并发症、精神疾病或恶性肿瘤；拒绝或中途主动退出或失访；自身认知能力差、免疫能力差等原因而无法耐受研究。依据治疗方法分为两组，单纯组40例，联合组44例。联合组男30例，女14例，年龄(64.82±3.17)岁，合并代谢疾病15例；单纯组男27例，女13例，年龄(64.21±3.64)岁，合并代谢疾病14例。两组的各项基线资料有可比性(P>0.05)。本研究通过医院伦理委员会批准备案。

二、方法

1.治疗方法：所有病人均采用DCB治疗。首先采用常规球囊预扩张靶血管，随后选取涂有3 μg/mm2紫杉醇的药物球囊行正式扩张，扩张完毕后皮下注射低分子肝素钠(国药准字H20056846，深圳市天道医药有限公司,规格：0.2 ml:20 mg，每天2次，3天为1个疗程)及注射用盐酸罂粟碱(国药准字H20052331，山东北大高科华泰制药有限公司，规格：30 mg，每天2次，3天为1个疗程)。治疗后继续口服阿司匹林肠溶片。联合组病人加用DA治疗。选用Turbohawk斑块旋切系统(EV3公司，国食药监械进字2013第3304350号)。常规消毒，局部麻醉，于影像学辅助下确定穿刺点部位，采用导管、导丝通过闭塞、狭窄段病灶，于目标血管置入微导丝，送入Turbohawk斑块旋切系统，将其于闭合状态下透过狭窄段血管，于近至远完成斑块旋切。

2.观察指标：(1)围手术期不良反应发生率；(2)随访结果：包括下肢缺血Rutherford分级、患肢踝肱指数(ankle brachial index，ABI)、靶血管最小直径(minimum lumen diameter，MLD)、靶血管晚期管腔丢失(late lumen loss，LLL)、再狭窄率及靶病变血运重建率(target lesion revascularization，TLR)等。测定方法见文献[4-7]。(3)预后指标：包括截肢、死亡等不良事件的发生率及行走障碍改善率、6分钟步行距离[8]。

三 统计学方法

结果

1.两组围手术期不良反应发生率比较见表1。结果表明，联合组不良反应发生率低于单纯组，差异有统计学意义(P<0.05)。

表1 两组病人围手术期不良反应比较(例，%)

2.两组随访结果比较见表2～4。术后12个月时，联合组病人的Rutherford分级、LLL及再狭窄率低于单纯组，而ABI、MLD及TLR优于单纯组，差异有统计学意义(P<0.05)。术后24个月时，联合组病人的Rutherford分级、LLL及再狭窄率低于单纯组，而ABI、MLD及TLR优于单纯组，差异有统计学意义(P<0.05)。

表2 两组病人Rutherford分级及ABI比较

3.两组病人预后评估见表5。结果表明，术后12个月时，两组病人均未发生截肢、死亡等不良事件，联合组病人的行走障碍改善率及6分钟步行距离优于单纯组，差异有统计学意义(P<0.05)。

表3 两组病人MLD及LLL的比较(mm)

表4 两组病人再狭窄率及TLR的比较(例，%)

表5 两组病人预后指标比较

讨论

近年来，ASO的发病率逐年升高[9]。ASO往往合并糖尿病等多种基础代谢疾病，可加重下肢血管的缺陷状况，影响其远期预后。既往治疗多采用经皮腔内血管成形术(percutaneous transluminal angioplasty，PTA)，但手术创伤大，可能存在再狭窄等不良改变，需要及时进行治疗方法的改善[10]。DCB将球囊成形与药物洗脱技术结合，于球囊表层附着细胞增生抑制性药物，使药物充分接触狭窄部位的血管内膜，阻碍平滑肌细胞的提升，确保足够的管腔直径。但单纯应用DCB无法逆转已产生斑块及增生的内膜组织，且生理性血管狭窄存在分布不均匀性，致使球囊扩张中压力存在差异，增加血管破裂的风险[11]。DA利用高速旋转的切割刀片对血管腔内的斑块进行清除，可有效扩充管腔内径并提升管腔容积，其优势在于恢复即刻血流，而不适宜单纯应用。DA有利于促进DCB中药物的吸收，使DCB更好贴合靶血管，提升其扩容效果[12]。DCB联合DA可有效发挥各自的优势，规避各自的局限性，提升术后管腔的通畅率。本次研究中，术后12个月时，联合组病人的Rutherford分级、LLL及再狭窄率低于单纯组，而ABI、MLD及TLR明显优于单纯组。术后24个月时，联合组病人的Rutherford分级、LLL及再狭窄率低于单纯组，而ABI、MLD及TLR明显优于单纯组。Ueda等[13]研究表明，DCB联合DA治疗后通畅率可保持在85%水平；Robertson 等[14]研究表明，在股腘动脉严重钙化的病人中应用DCB联合DA治疗，随访通畅率可保持在90%水平。本研究结果提示，DCB联合DA具有更好的效果，与上述结果一致。其原因在于二者联合时存在较好的协同效应，DCB表层的抑增殖药物可阻碍血管内皮细胞生长，规避血管再狭窄的发生；而DA可利用对动脉斑块的旋切提升管腔容积，提升DCB的效果[15]。本研究中，联合组病人的不良反应发生率低于单纯组。术后24个月时，两组病人均未发生截肢、死亡等不良事件，联合组病人的行走障碍改善率及6分钟步行距离等预后指标均优于单纯组。因此，DCB联合DA具有较好的安全性与可行性，可获得更好的预后，与Matsuda 等[16]结果一致。

本研究仍存有不足之处：(1)样本选择缺乏充分随机性与全面性，可能存在抽样偏移；(2)仅局限于下肢动脉硬化闭塞病变；(3)样本量一般。

综上所述，在下肢动脉硬化闭塞病变中采用DCB联合DA治疗，安全、高效、稳定，可有效维持病人充足的血管管腔，控制管腔丢失及再狭窄率，挥两种治疗方式的协同效应。