数字成型钛网早期修补对颅骨缺损术后康复及美学效果的影响

宋洋 张恩刚 蔡廷江 王栋 郝小可

开放性颅骨损伤、粉碎性或凹陷性颅骨骨折、重型颅骨病变合并难治性颅内高压的发生率不断增加[1]，临床中常应用骨瓣减压术治疗该类疾病[2]，但其会导致颅骨的连续性中断、完整性缺失，从而引起相应部位的神经功能障碍。颅骨修补术常选用数字成型钛网治疗，其不仅能保护颅骨缺损处的脑组织[3]，同时还具有美容的效果。目前研究发现，颅骨修补术的最佳时间为初次骨瓣减压术后3～6个月，若病人存在高危险因素则颅骨修补术时间顺延，而部分学者认为，病人在无任何高危险因素存在的情况下，应在初次骨瓣减压术后早期行颅骨修补术，其有助于尽快摆脱颅内组织的不平衡状态。我们观察数字成型钛网早期修补对颅骨缺损术后康复及美学效果的影响。

对象与方法

一、对象

我院2017年1月～2019年1月颅骨缺损病人81例，按照数字成型钛网修补时间分为早期组(颅骨修补术时间<3个月)42例(最早为1个月)、晚期组(颅骨修补术时间≥3个月)39例。纳入标准：(1)颅骨病变后行骨瓣减压术且硬脑膜完整；(2)18岁≤年龄<60岁；(3)颅骨缺损直径>3 cm，且仅为单侧；(4)临床资料完整。排除标准：不符合纳入标准；合并颅内或术区感染；合并其他颅内病变;合并其他脏器病变；存在凝血功能障碍、血流动力学不稳。早期组和晚期组的平均年龄分别为(40.54±9.65)和(41.38±10.84)岁，男女比例分别为23/19和22/17，缺损面积分别为(89.06±3.94)cm2和(89.47±4.65)cm2。两组病人年龄、性别、颅骨损伤原因、颅骨缺损部位、颅骨缺损面积等比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

二、方法

1.修补材料制备：病人在颅骨修补术前均应用Philipu16排螺旋CT进行薄层扫描(2 mm)，扫描后的数据传送到计算机软件中进行数据三维重建，核对信息后再将数据输入到无模多点成型压力机，制备三维钛网模型。

2.颅骨修补术：全身麻醉。依次分离皮肤、皮下组织，根据颞肌分离的方向翻开颞肌，充分暴露颅骨缺损区的骨质边缘，并沿着帽状腱膜层分离皮瓣，以便达到无张力缝合，然后取三维重建钛网覆盖于颞肌下的颅骨缺损处，再次确认位置，取钛钉固定，钛网固定后选择适当的位置将颞肌固定于钛网，最后冲洗创面，于皮瓣下留置1根引流管。术后进行常规的抗感染治疗，于术后3天拔除引流管，术后10～14天拆线。见图1。

图1 病人 女，52岁。因脑外伤入院，左侧颞顶部存在12 cm×15 cm的颅骨缺损。A术前；B术后第2天，C 术后15天；D颅骨修补术后三维图片

3.观察指标：(1)手术时间、术中出血量、皮瓣分离时间、住院时间；(2)简易智能精神状态检查量表(MMSE)用于评估认知功能；(3)功能独立评定量表(FIM)用于评估功能独立性，从认知功能(35分)和运动功能(91分)两个方面进行评估；(4)数字评分系统(NSS)用于评价术后美学效果；(5)不良反应：包括颅内感染、脑积水、硬膜下血肿和皮下积水。

4.疗效指标：5级恢复良好，能正常生活；4级轻度残疾，但有独立生活能力；3级重度残疾，无独立生活的能力；2级为植物状态；1级死亡。总有效率=(恢复正常+轻度残疾)/总例数×100%。

三、统计学分析

结果

1.两组总有效率比较：早期组治疗后的总有效率为88.10%(37/42)，晚期组为69.23%(27/39)。早期组病人治疗后总有效率明显高于晚期组，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.两组病人手术时间、术中出血量、皮瓣游离时间、住院时间比较见表1。结果表明，早期组病人手术时间、皮瓣游离时间、住院时间短于晚期组，术中出血量少于晚期组，差异有统计学意义(P<0.05)。

表1 两组病人手术时间、术中出血量、皮瓣游离时间、住院时间比较

3.两组病人MMSE评分比较见表2。结果表明，随访3个月，两组病人记忆力、回忆能力的评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；随访3个月两组病人定向力、记忆力、注意力和计算力、回忆能力、语言能力及MMSE总分高于术后，且早期组病人定向力、注意力和计算力、语言能力和MMSE总分明显高于晚期组，差异有统计学意义(P<0.05)。

表2 两组病人MMSE评分比较

4.两组病人FIM评分比较见表3。随访3个月两组病人括约肌控制评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；随访3个月两组病人自理能力、括约肌控制、转移和运动、认知能力及FIM总分高于术后，且早期组病人自理能力、转移和运动、认知能力和FIM总分明显高于晚期组，差异具有统计学意义(P<0.05)。

表3 两组病人FIM评分比较(分)

5.两组病人NSS评分比较 随访3个月两组病人NSS评分高于术后，且早期组明显高于晚期组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

6.两组病人术后不良反应：随访3个月早期组病人不良反应发生率为4.76%(2/42)，晚期组为23.08%(9/39)，早期组病人不良反应发生率明显低于晚期组(P<0.05)。

结论

目前，颅骨修补术的手术时机存在争议。有研究发现，在无禁忌证的条件下，晚期行颅骨修补术的病人会出现因颅骨缺损引起的病理、生理损害，阻碍病人神经功能的修复[4]，同时会加重病人因外观缺损出现的自卑情绪，从而影响病人康复。

比较不同时期修复术后预后效果表明，早期组病人预后更好，说明早期行修补术能促进病人康复。颅骨缺损会引起颅腔的密闭性缺失，脑内组织在重力及大气压的作用下出现塌陷性移动，表现为低颅内压状态，而与此相反，当病人平卧时，脑组织在外力的作用下出现膨出，因此脑组织反复出现塌陷、膨出势必会引起脑血管出现扭曲和牵拉，从而影响脑的血流动力学，而早期行颅骨修补术能尽快恢复颅骨的支撑作用，维持脑内组织的稳定，改善了脑血流动力学，从而减轻了颅骨缺损对脑组织的二次损害，改善预后[5]。本研究结果与马淮滨等[5]研究结果一致。另外，早期组病人手术时间、皮瓣分离时间、术中出血量、住院时间少于晚期组。病人在行骨瓣减压术后，早期为组织修复的增生期，此期增生的组织较多，同时组织修复并未进入塑型期，皮瓣分离较为容易，故早期行颅骨修补术病人的手术时间、皮瓣分离时间、术中出血量相对较少。与周希汉等[6]研究结果一致。本研究中早期组病人MMSE评分和FIM评分高于晚期组，说明早期行颅骨修复术具有促进病人康复，改善病人功能状态，加速神经功能修复的作用。早期行颅骨修补术能够尽快使病人颅内微环境恢复稳定，改善脑组织的血流动力学，增加局部组织血流量，缓解由于长期缺血造成的继发性脑组织损伤，从而加快了组织的修复[7]。

比较颅骨修补术后的美学效果表明，早期组病人NSS评分高于晚期组，说明早期行颅骨修补术能够改善外观，增加美学效果。早期行颅骨修补术能够尽快的重塑颅骨外形，恢复颅骨的外观，减轻病人因美观问题产生的巨大心理压力和精神负担，使病人及早地摆脱负面情绪。本研究中早期组病人不良反应发生率低于晚期组，分析原因为：颅骨缺损会使脑内的压力和结构发生改变，影响脑脊液运行，且随着行颅骨修补术时间的延长，病人脑积水的症状也持续加重，进而引起脑穿通畸形，从而加快了硬膜下血肿的发生[8]，而早期行颅骨修补术能够减轻脑组织缺血、缺氧的状态，极大程度上修复可逆性的损伤区域，避免脑组织出现二次损伤，降低了颅内感染、脑积水、硬膜下血肿和皮下积水等不良反应。与邱戈等[9]研究一致。同时本研究还存在不足之处，对于伤口尚未完全愈合者，过早植入材料的风险，未进行研究。

综上所述，病人在无明显禁忌证的情况下，早期行数字成型钛网颅骨修补术能够有效地促进术后康复，加快认知功能和运动功能修复，并可减少不良反应的发生，提高美学效果。