高频超声在腕管综合征临床分型中的价值

梅宇波 张明亮 张平 肖志英 周友清

江苏省张家港市第三人民医院1骨科，2超声科（江苏张家港215611）

2011年顾玉东［1］提出腕管综合征（CTS）严重程度的分型，为开展临床治疗和疗效分析提供了重要依据。临床严重程度是影响疗效的重要因素之一［2］，因此CTS 分型受到临床医生的密切关注。肌电图是CTS 诊断公认的“金标准”，但漏诊率达25%［3］，高频超声诊断CTS 有无痛、方便和价格便宜的优点［3-12］。超声和肌电图联合应用使诊断效率显著提高，两者具有相互补充作用［4］。目前正中神经豌豆骨水平截面积（cross⁃sectional area，CSA）是最常用的超声分型诊断指标，然而，其标准并不统一［4-10］。考虑到个体差异可能是造成标准不一致的重要原因［6］，本研究拟通过求得腕管内两个水平的截面积之差值，以有效减少个体差异的影响，评估其在CTS 临床分型中的价值，为临床CTS 的超声诊断分型提供参考标准。

1 资料与方法

1.1 病例资料选取2018年1月至2019年4月以临床加肌电图诊断为CTS 的31 例52 侧为研究对象，按照2011年顾玉东［1］CTS 分型标准，分为轻度24 侧（组2）、中度18 侧（组3）及重度10 侧（组4）。20 例40 侧无CTS 表现者为对照组（组1）。各组均排除糖尿病、肾功能减退、类风湿性关节炎、甲状腺机能不全和怀孕患者等其他疾病。CTS组与对照组性别、年龄均相匹配。超声医生行单盲处理，对两组的临床和肌电图信息均不知情。本前瞻性研究经医院伦理委员会批准。

1.2 仪器和操作方法应用美国GE 公司LOGIC E9 型号超声诊断仪，探头频率7 ～15 MHz，检查设为肌肉骨骼。矢状位观察腕管内正中神经腕管豌豆骨、钩状沟二个水平正中神经横截面积，分别记为CSA1、CSA2。计算差值（△值）△豆骨、钩状1⁃CSA2。患者均采取坐位，手指休息位、前臂旋后，腕管不加压，截面积计算方法参照高回声神经内缘画线为标准，以减少抽样误差。同一高年资超声医生执行全部操作。

1.3 统计学方法观察组和对照组截面积和截面积差值均数差异的比较采取单因素方差分析，如差异有统计学意义，则进行组间比较。绘制成对的ROC 曲线，包括对照组与轻度组、轻度组与中度组、中度组和重度组，约登法分别确定轻度、中度和重度CTS 的两个诊断指标的临界值，和临界值下相应的敏感度、特异度。分别比较对照组与轻度CTS、轻度和中度CTS、中度和重度CTS 的两个诊断指标的曲线下面积，比较两者的诊断准确性。计量资料以均数±标准差表示，单因素方差分析和ROC 曲线均采用SPSS 22.0 统计软件，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 腕管超声结果腕管超声结果显示，正常组CSA1与CSA2的差值差异较小（图1A），在CTS 组随着分型严重程度的增加，截面积差值差异越大（图1B⁃D）。

2.2 四组CSA1和△SA 的检测结果观察组各分组和对照组的CSA1和△面积差组间比较差异有统计学意义（CSA1：F= 94.71，P＜0.001；△CSA：F=64.44，P＜0.001），两两比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

2.3 CSA1 和△SA 分别作为分型指标时的临界值ROC 曲线分析，CSA1诊断CTS 轻、中及重度分型的临界值分别为11.1、15.2、17.3 mm2；△CSA 诊断CTS 轻、中及重度分型的临界值分别为2.3、3.2、5.1 mm2（表2）。分别比较对照组与轻度组、轻度组与中度组、中度组与重度组之间的曲线下面积，△CSA 比CSA1的诊断效率更高（表3）。

3 讨论

图1 正常与轻中重度CTS 的正中神经超声图Fig.1 sonography of the median nerve in normal nerve，light，moderate and severe CTS

表1 轻、中、重度CTS 和对照组的CSA1和△SA 组Tab.1 CSA1和△△A 组的度CTSerate and dian nerve light，medium and heavy CTS group±s，mm2

表1 轻、中、重度CTS 和对照组的CSA1和△SA 组Tab.1 CSA1和△△A 组的度CTSerate and dian nerve light，medium and heavy CTS group±s，mm2

分组 侧数CSA1△CSA组1408.2±0.20.3组22411.0±1.01.90组3组4 18 10 14.8±4.8 17.0±7.0 2.98 4.80

表2 CSA1与△CSA 的临界值和其对应的敏感性和特异性Tab.2 The critical values of the CSA1 and △CSA and their corresponding specificity and sensitivity

表3 组与组之间CSA1与△SA 的曲线下面积与95%CITab.3 The area under the curve and its 95%confidence interval of the CSA1 and △CSA between groups

CTS 是骨科领域的常见病和多发病［1-5］，其主要原因可能与手部重复运动的职业相关［5］。临床分型是CTS 诊断和治疗的必要条件，肌电图一直被认为是诊断“金标准”，但近年来所受挑战不少［8］。FOWLER 等［3］认为神经肌电图假阴性为25%，漏诊率太大很难被接受。而超声诊断CTS 近年来很受临床关注，TORRES⁃COSTOSO 等［6］甚至提出B 超可作为CTS 的一线诊断标准。笔者认为超声虽不能替代肌电图，但可作为CTS 诊断的重要补充。但是，对CTS 严重程度的分型，超声指标尚无统一标准。

国内外学者常用CSA作为分型依据［8］。本研究结果发现，CSA 临界值分别为11.1、14.2、16.3 mm2，可判断为轻、中和重度。但俞淼等［9］的检测结果显示CTS 轻、中、重度分别为13、15、19 mm2；ROOMIZADEH 等［12］的系统回顾和荟萃分析发现，轻中重度CTS的CTS分别为11.64、13.74、16.80 mm2。因结果差别巨大，给临床分型判断造成很大困惑。而截面积差别之所以这么大，其原因可能与患者的身高、体质量和性别等个体差异有关［7］。为减少个体差异的影响，本研究将神经截面积作差值处理，结果发现，其临界值分别为2.3、3.2、5.1 mm2判断为CTS 轻、中、重度，且其特异性和敏感性高于单纯的CSA1，进一步的ROC曲线下面积分析提示△线下面在总体上比CSA1诊断效率更高，因此，截面积差值可能是临床CTS 分型更为合适的超声参考指标。

本研究注意点：（1）CTS 组入选标准为临床表现加肌电图，而对照组仅为临床标准而未作肌电图，存在部分偏倚，可能影响研究结论的可靠性。（2）本课题主要研究截面积和截面积差值，未涉及超声其他检测指标，如扁平率、腕横韧带厚度等，这些指标可作为今后研究的方向。（3）因超声可能受操作者测量方法、机器分辨率等因素影响，故存在一定缺陷。（4）目前为止，肌电图仍作为诊断CTS 最重要的客观依据，超声诊断技术可作为重要补充。