1例艾滋病合并卡氏肺孢子菌重症肺炎的诊疗分析

文/郑春顾，邵婕，黄慧荣

肺孢子菌肺炎是由卡氏/耶氏肺孢子菌所引起一种严重间质性肺炎，为艾滋病常见机会性感染之一，是引起艾滋病患者死亡重要原因。据统计，肺孢子菌肺炎占艾滋病患者肺部感染性疾病的50%~85%，且起病隐匿，疾病进展快，早期缺乏特异性，故早期诊断难度大，临床病死率偏高[1]。肺孢子菌肺炎治疗以磺胺类药物为主，首选药物为复方磺胺甲噁唑，其作用机制为抑制肺孢子菌叶酸代谢，并获得相应治疗效果。因其药物毒性小、价格低廉成为预防和治疗艾滋病患者机会性感染的首选药物，被临床广泛应用[2]。基于此，本文回顾性分析2020 年2 月收入的1 例艾滋病合并卡式/耶氏肺孢子菌重症肺炎患者的临床一般资料，对临床诊断及治疗情况分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

患者，男，41 岁，因“发现HIV 抗体阳性7 年余，发热伴气促4 天”于2020 年2 月29 日9:45 分来广东省人民医院珠海医院就诊，患者有同性性行为史，自诉于7 年前体检发现HIV 抗体阳性，于当地医院确诊为AIDS，曾行规律HAART 治疗（方案不详），后自行停药至今，期间未监测CD4+T 淋巴细胞计数，未规律复诊，未诉明显不适。4 天前开始无明显诱因下出现发热，体温高达38.3℃，伴畏寒、寒战；自觉胸闷、气促，活动后明显；偶有干咳，无胸痛、咯血等不适。曾自行口服药物治疗，症状未见明显缓解，具体用药不详。曾至珠海市人民医院完善胸部CT后考虑肺孢子虫肺炎可能，当时建议住院治疗，但未遵医嘱。既往有“丙肝”病史，曾规律服用DAAs 药物治疗3 个月，随后停药，复查已治愈，具体不详。入院查体：体温36.5℃，脉搏91 次/分，呼吸25 次/分，血压97/65mmHg，SPO290%。神志清醒，呼吸急促，对答切题，口齿清晰，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染，无肝掌、蜘蛛痣，全身浅表淋巴结无肿大；口腔内可见少许白色豆腐渣样物，可拭去；颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，双侧甲状腺无肿大。胸廓正常，无助间隙增宽，双肺叩诊清音，呼吸音粗，未有明显干、湿啰音，心界叩诊无扩大，心律齐，心音正常，无杂音。腹部平坦，全腹无压痛及反跳痛，肝脾脏未触及，肝区及双肾区无叩痛，墨菲征阴性，颈静脉回流征阴性，双下肢无浮肿。神经系统检查未见异常。辅助检查，血常规：白细胞8.12×109/L，淋巴细胞总数3.21×109/L，中性粒细胞计数4.34×109/L，血红蛋白130g/L。胸部CT 提示：双肺弥漫磨玻璃影，考虑感染性病变（卡氏肺孢子菌肺炎？病毒性肺炎？），结合临床病史及相关血液学检查；双上胸膜局限性增厚。2020-02-29 入院后血气分析：pH 值7.46，氧分压68mmHg，二氧化碳分压（总）33.6mmHg，氧饱和度82.40，吸氧浓度41%，氧合指数165mmHg。人类免疫缺陷病毒抗原抗体100.0C0I，阳性。2020-03-01 肝功能：白蛋白34.6g/L，球蛋白40.6g/L，白蛋白/球蛋白比值0.85；血沉82.00mm/h。生化：钠135.5mmol/L，氯98.8mmol/L、镁0.74mmol/L，C-反应蛋白29.97mg/L，乳酸脱氢酶632U/L。CD4+T 淋巴细胞计数：128cell/ul。丙型病毒性肝炎抗体：阳性。入院诊断：①艾滋病；②重症肺炎（考虑卡氏肺孢子菌肺炎）；③急性呼吸功能衰竭；④口腔白色念珠菌感染。

1.2 方法

患者入院后完善各项检查并予以对症治疗：复方磺胺甲噁唑片1.44g 口服，3 次/d，氟康唑氯化钠注射液0.4g 静脉滴注，1 次/d；甲强龙80mg 静脉滴注，2 次/d，配合止咳化痰、平喘等对症支持治疗；配合无创呼吸机辅助呼吸等积极治疗，并恢复HAART治疗，方案为TDF+3TC+EFV。

2 结果

经治疗，患者病情明显好转，气促症状缓解，复查血气分析：pH7.42，氧分压115mmHg，二氧化碳分压（总）35.6mmHg，钾离子3.9mmo1/L，氧饱和度99.40，吸氧浓度29%，氧合指数396mmHg；无创呼吸机辅助呼吸治疗1 周后顺利脱机，复查胸部CT 提示肺部病灶较入院时明显吸收减少，见图1、图2。查体见口腔内白色豆腐渣样物已吸收，患者入院治疗13 天后好转出院。

3 讨论

1909 年由Chagas 首先发现肺孢子虫，被认为是一种原虫，称之为卡氏肺孢子虫。随着现代分子生物学技术应用，其染色体碱基列同源性介于真菌界子囊菌与担子菌之间，归属为真菌，科学家将其更名为卡氏肺孢子菌。以肺孢子菌所引起肺孢子菌肺炎为一种机会性感染性疾病，多见于免疫缺陷、长期接受激素及免疫抑制剂治疗人群，如白血病、艾滋病和肾脏疾病等[3]。肺孢子菌肺炎为艾滋病后期常见并发症，是指肺孢子菌引起肺部间质性炎症，肺孢子菌感染后破坏肺间质，后期会引起肺实质损伤，与其他重症肺炎表现相似，炎症风暴在肺孢子菌肺炎的发生发展中起重要作用[4]。目前随着国内肺孢子菌发病率逐年上升且病死率偏高，早期诊断、早期治疗成为治愈关键。

肺孢子菌肺炎起病隐匿或亚急性起病，患者临床表现为发热、发绀，严重者伴有呼吸窘迫。肺部阳性体征少，或闻及少量散在干湿性啰音，体征与疾病症状严重程度往往不成比例，胸部CT 检查以双肺从肺门开始弥漫性网状结节样间质浸润，有时呈现磨玻璃样阴影。本例收入艾滋病合并卡氏肺孢子菌肺炎影像学检查结果中，患者以双肺弥漫磨玻璃影（见图1），考虑感染性病变为表现。研究指出，磨玻璃影为主型肺孢子菌肺炎占比约为40.00%以上，以两肺弥漫性对称性、均匀分布，可见“补丁征”，其形成机制为肺孢子菌包囊、组织碎片及纤维渗出成分聚集在肺泡腔内，呈现非对称性、不均匀分布，以两下肺为表现[5]。随着后期治疗复查，病变可完善吸收消散。本例患者经治疗后复查提示肺部病灶较入院时明显吸收减少（见图2）。同时，生化检查CD4+T 淋巴细胞技术可反应患者免疫功能，随着CD4+T 淋巴细胞进行性减少，可表明患者免疫功能损害严重。研究指出，当CD4+T 细胞计数150~200cell/ul 者，则提示肺孢子菌肺炎发生与CD4+T 淋巴细胞进行性减少导致免疫功能损害有一定关系[6]。同时，患者合并呼吸衰竭，以I 型呼吸衰竭与肺换气功能障碍为表现，与肺孢子菌损伤肺泡上皮细胞继发肺间质疾病所致。进而指出，CD4+T 淋巴细胞可作为一类辅助诊断指标，但由于目前相关研究较少，尚未较大数据支持，仍需进一步深入分析。

随着近些年来抗反转录病毒药物治疗发展及其患者服药依从性教育加强，对艾滋病治疗覆盖率、有效率显著提升，但以肺孢子菌肺炎为代表机会性感染仍然成为艾滋病患者住院及死亡主要原因之一，对社会经济造成极大负担[7]。目前对艾滋病合并卡氏肺孢子菌肺炎患者开展综合内科治疗成为降低病死率关键措施，包括抗病原体治疗、辅助性治疗、呼吸支持治疗及联合抗病毒4个方面。指南指出，复方磺胺甲噁唑片是治疗艾滋病合并肺炎孢子菌重要措施，药物剂量15~20mg（kg/d），疗程为21d，必要时可延长疗程[8]。研究指出，早期辅助性予以糖皮质激素治疗可减轻肺炎孢子菌肺炎患者炎症水肿，改善呼吸症状并降低早期病死率[9]。若患者合并呼吸窘迫综合征，极早配合呼吸机通气治疗，改善通气功能[10]。本例患者经综合治疗干预后，患者病情明显好转，气促及发热症状缓解，复查胸部CT 提示肺部病灶较入院时明显吸收减少，患者入院治疗13 天后好转出院。目前对艾滋病合并卡氏肺孢子菌肺炎综合治疗取得显著进展，但仍然存在许多问题尚不明确，如缺乏有关糖皮质激素治疗大型前瞻性研究，机械通气治疗肺炎孢子菌尚无循证医学证据，仍需进一步深入论证。

综上所述，艾滋病合并卡氏肺孢子菌肺炎患者临床症状表现多样，且缺乏特异性表现，临床医师需早期明确诊断，早期开展治疗并提高患者生活质量，延长患者生存期。