专科护士主导的神经内科留置导尿管管理模式构建与实施

文/林小丽

导尿管留置引起的尿路感染又称导尿管相关性尿路感染（atheter associated Urinary Tract Infection，CAUTI)，是指患者在留置导尿管期间发生的泌尿系感染，或者拔除导尿管48h内发生的或泌尿系感染。导尿管相关泌尿系感染发病率是指使用导尿管住院患者中新发导尿管相关泌尿系感染的发病频率[1]。早在1997年，临床对留置导尿管发生感染的情况就已经取得了初步的结果，认为留置的时间越长，发生感染的概率越高[2]。此外，临床对留置导尿管发生感染的情况也做出了很多的临床试验，其中表明，留置1d，泌尿系感染为1.0%，留置2d，感染率为5.0%，大于14d感染率为100.0%[3]。国内临床研究当中，刘小敏[4]研究发现，当患者的尿管留置时间 ＜5d时，尿路感染发生率为5.33%，低于留置时间≥ 5d 的发生率（34.4%) 。朱灵等[5]则划分了 3 个时间段，留置尿管≤ 7d 的 感染率为 5.26%，8 ～ 14d 的感染率为 6.92%，≥ 15d 的感染率在 51% 以上。神经系统疾病患者由于意识障碍、神经功能受损等疾病因素导致尿潴留、尿失禁等，留置导尿管是常见的诊疗技术，留置导尿管的时间长短是发生CAUTI最重要的危险因素，CAUTI的发生不但延长患者的住院天数、增加医疗成本及增加患者经济负担，还不同程度地影响治疗效果 ,成为预防导尿管相关尿路感染的主要策略和手段,具有重要的临床意义;本研究将从导尿管相关尿路感染的预防策略 ,将留置时间缩短、尽可能不使用导尿管置管,有效降低导尿管相关尿路感染发生率和死亡率,提高患者的生命质量，本研究构建并实施护士主导的留置导尿管管理模式，取得较好效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年我科接受留置导尿的患者进行研究，例数为138例， 男78例,女60例，年龄16～92岁。选取2020年我科接受留置尿管的患者102例作为研究组,其中男63例,女39 例，年龄14～94岁。两组患者一般资料对比，无统计学意义（P＞0.05）,具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 干预方法

对照组按常规遵医嘱对患者留置导尿管, 给予常规留置尿管护理, 不主动参与评估, 等待医嘱护理尿管。干预组279例神经内科留置导尿患者实施护士主导的导尿管管理模式：根据指南制定留置导尿适应证，结合护士对本科室各类疾病解剖、结构、传导通路及功能区域的认知评估患者导管留置必要性，我们在临床将诱发尿管留置发生感染的原因进行搜集，并且整理分析，约1/5的患者表现为尿潴留，约4/5的患者表现为尿失禁，尿失禁的患者留置尿管，是因为想对失禁性皮炎或尿路感染起到预防的作用，并且增加照护的便利性，我们护理人员作为责任护士时刻服务于病人身边，为此我们提出护士主导的导尿管管理模式构建：①成立项目小组，小组成员由护士长、神经内科专科护士6人、总住院医师1人、医院感染科1人、康复技师1人共同组成的多学科队伍。②制定神经内科留置导尿适应证：尿失禁是由于膀胱括约肌损伤或神经功能障碍而丧失排尿自控能力。急性尿潴留、尿道梗阻；神经内科脊髓损伤或脊髓横断时引起脊髓休克，运动反射受到抑制导致膀胱松弛，出现充盈性尿失禁。此时病人因排尿力度不足，致大量残留尿；大脑最高指挥中枢，对低位排尿中枢起抑制作用，当大脑皮层发生病变时，比如旁中央小叶或其下行纤维束，会使得机体对骶髓的正常抑制功能丧失，通俗地讲，就是患者的排尿反应不受自主控制，发生该情况的疾病主要涵盖脑出血、脑梗死、多发性硬化等；感觉缺失性神经源性膀胱常见于脊髓空洞、脊髓痨和多发性硬化症。③制定导尿管拔除护理方案：①及时评估：责任护士及专科小组成员每天对患者留置导尿管必要性进行评估，②护理干预：对于意识清醒患者通过询问患者主观感受参与医生查房，共同对患者恢复情况及影像学报告做评估，大部分患者的膀胱功能能够逐渐的进行恢复，从而使得排尿自如，临床为了避免患者的膀胱尿液量过多，一般会告知患者饮水时少量多次，并且在2小时内将膀胱排空，并让患者逐渐的学会自我控制，逐渐地延长排尿的时间间隔，从而在提升膀胱储存量的基础上，改善患者的自主排尿控制能力。此外，对患者进行盆底肌锻炼的指导，每次收缩盆肌10s以上，然后进行相等时间的放松，每天锻炼45～50次进行膀胱训练、盆底肌训练，尽早拔除尿管；对于意识障碍患者病情允许进行胃管注水出入量控制训练：建立定时、定量饮水和定时排尿的制度，每次饮水量以400~450 ml为最佳，这样能够使得膀胱的容量在400 ml左右。饮水和排尿的时间间隔一般在1~2 h，定时夹闭尿管，每日总尿量800~1000 ml为宜。③康复干预：对于留置导尿管患者病情稳定由康复科会诊制定个体化治疗方案，进行物理治疗配合运动康复，如生物反馈电刺激疗法。④如果患者伴随脊髓脊膜膨出、脊髓损伤、糖尿病等疾病，那么拔管后，很多患者会出现膀胱逼尿肌收缩无力，或收缩力弱导致膀胱排空障碍的情况，临床建议采用间歇性导尿的方式。在采用间歇性导尿的同时，充分对患者的情况进行考虑，给予护理干预；加强心理护理；做好相关记录：涵盖尿急时间、尿急或尿痛程度(强、中、弱)、实际排尿时间、排尿量、漏尿量(高、中、少)，发生原因、摄入液体量等，以便能及时分析病情变化。⑤心理辅导：尿失禁的患者往往具有较大的心理压力，并且伴随较大的痛苦，使得患者的心理较为负面，不仅对恢复和康复产生负面影响，还会对患者的生活质量产生困扰。尤其是老年人，行为本身就不便利，因此会更加的惆怅和抑郁。对此护理人员要热情友好，并且耐心，指导患者使用便器的方法，调整便利患者活动的环境，如：便器应放在患者便于取用的地方。帮助穿脱衣裤困难的患者，尽量穿简单易脱的衣裤，每当患者有小小进步时，应给予患者适当地鼓励，安慰患者，做好心理疏导。

1.2.2 评价方法

对比两组患者的同期尿管插管总天数、导尿管使用率、不合理使用率（即不符合留置导尿适应证而尿管未拔除）、尿管留置时间及 CAUTI 发生率。

1.2.3 统计学方法

数据采用 SPSS 26．0 软件进行秩和检验、x2检验，检验水准 α＝0.05。

3 结果

两组各项观察指标比较，见表1。

表1 两组各项观察指标比较

4 讨论

实施护士主导的导尿管管理模式可提高护理服务质量，留置导尿管的时间长短是发生CAUTI最重要的危险因素，专科护士通过对专科疾病的掌握，与康复学科，医疗队伍共同对患者导尿管进行整体化、个性化干预，有效缩短置管时间，干预对于尿路感染预防具有重要意义，降低导管相关性尿路感染的发生，确保临床安全性，有效降低导尿管相关尿路感染发生率和死亡率,提高患者的生命质量。提高病人及社会对医院的满意度和信任度，增强团队凝聚力及相互协作能力，提高护理人员自我价值。