经阴道彩色B超用于瘢痕子宫妊娠诊断的价值探讨

文/杨惠

瘢痕子宫妊娠（CSP）属于临床上较罕见的一种异位妊娠类型，具体是指剖宫产后再次妊娠时，胚胎在子宫下段剖宫产瘢痕部位着床，也属于剖宫产较为多发的一种远期并发症。近年来，在女性生育观不断改变的趋势下，越来越多的女性会主动选择剖宫产的方式分娩，进而导致CSP 发生率不断升高[1]。临床上对于CSP 的具体发病机制还未完全明确，只认为可能是由于剖宫产后子宫切口愈合不理想或是机体炎症造成瘢痕部位微小裂孔所致[2]。如果不及时终止妊娠，随着胚胎的不断发育，自然流产时会造成孕妇大出血、子宫破裂等，对其生命安全威胁极大。所以，对其进行早期诊断，从而尽可能地避免大出血、子宫破裂等具有重要意义。彩超是近年来临床上用于诊断CSP、输卵管妊娠等多种异位妊娠的常用方法，分为经腹部、经阴道彩超等检查方式[3]。本研究选取了100 例CSP 患者作为研究对象，旨在探讨经阴道彩超对于CSP 的诊断价值，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018 年8 月—2020 年8 月峨山彝族自治县妇幼保健院收治的100 例CSP 患者作为研究对象，年龄25~37 岁，平均年龄（31.10±5.33）岁；停经33~50d，平均（41.80±5.37）d；剖宫产史次数1 次有73 例，2 次有27 例。本研究在上报峨山彝族自治县妇幼保健院医学伦理委员会后获批，且患者均在知情本研究信息后自愿签署加入研究同意书。

1.2 纳入和排除标准

（1）纳入标准：①有剖宫产史；②剖宫产方式为子宫下段横切口；③血人绒毛膜促性腺激素水平上升。（2）排除标准：①有肝肾功能障碍者；②出现阴道出血症状者；③有心脑血管疾病者；④对超声探头耦合剂有过敏反应者；⑤存在剧烈腹痛，无法有效配合检查医师经阴道彩超检查者。

1.3 检查方法

采用GEVOLUSON730 彩超诊断仪检查，具体方法：（1）腹部彩超。确保患者膀胱充盈，协助其取平卧位，将超声探头频率设为3.5MHz，以横切面、斜切面及纵切面展开反复性探查，了解孕囊的大小、形状、着床点以及回声特征等。（2）经阴道彩超。嘱咐患者将膀胱排空，协助患者取截石位并把臀部抬高，将超声探头频率设为5~9MHz，在超声探头上涂抹一定量耦合剂，然后把探头套上避孕套置入患者阴道内，对子宫及附件区展开常规扫描，同时探查宫颈内口、宫腔以及局部肌层的形态、回声特征等，重点观察子宫纵切面的声像图，记录孕囊的具体着床位置，了解包块、孕囊中是否存在胚芽反射与原始心管搏动等，另外探查包块、孕囊附近血流信号、膀胱间肌层厚度以及宫颈情况，了解子宫峡部是否存在异常回声现象。

1.4 观察指标

比较两种检查方式对CSP 的检出率。彩超对于CSP 的诊断标准如下：①宫颈与宫颈管中无孕囊；②孕囊和膀胱壁之间无正常状态的肌层；③孕囊着床位置处于子宫峡部前壁，经超声检查发现混合性回声包块、原始心管搏动或胚芽反射。

1.5 统计学分析

采用SPSS23.0 软件处理数据，CSP 检出率用百分率表示，以x2检验，以P ＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 CSP 检出率

经阴道超声对CSP 的检出率为95.00%，高于经腹部超声的78.00%，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表1。

表1 两种检查方式对CSP 的检查率比较[n（%）]

2.2 超声影像学特征分析

CSP 的超声影像学特征包括以下3 种类型：（1）单纯孕囊型。切口瘢痕部位有孕囊或是无回声区，此区域附着部位有泪滴样改变，同时孕囊周围的血流信号明显增强。（2）不均质包块型。子宫前端下段出现回合回声团块，且回声边界欠清晰，凸向膀胱，同时包块内部及其周围的血流信号明显增强，出现“火海征”的特点。（3）混合型。同时具备以上两种特征。

3 讨论

CSP 属于异位妊娠中较为特殊的一种类型，随着妊娠周期的不断增加，胚胎也会不断生长发育，进而易引发大出血、子宫破裂等并发症，情况严重时甚至需采取切除子宫的方式挽救患者生命，致使患者失去生育能力，严重影响其身心健康[4]。现阶段，临床上对于CSP 的发病机制还未完全清楚，认为可能与下述几点存在一定关系：①剖宫产损伤到子宫内膜间质，同时瘢痕部位肌层缺陷，血管也广泛性增生，这为受精卵的顺利着床提供了良好的条件；②子宫瘢痕范围较大，且下段纤维组织出现增生的现象，致使瘢痕组织出现缝隙或是空洞的情况，而再次妊娠会致使受精卵着床于瘢痕微小管部位；③子宫内膜炎、瘢痕处慢性炎症以及子宫蜕膜发育不良等均会趋化受精卵，让其着床于子宫瘢痕部位[4]。

有报道指出[5]，对CSP 进行早期诊断，并尽快终止妊娠或进行对症处理，对于降低CSP 相关并发症发生率、为患者保留生育能力以及预后改善意义重大。但由于CSP 和其他类型异位妊娠存在相同的临床特征，无明显的早期症状或是症状欠典型，且30%左右的患者无任何临床症状，40%左右的患者仅会出现阴道无痛出血的症状，通常不会引起患者的重视，所以易导致误诊、漏诊现象的发生，失去了早期终止妊娠的最佳时机。彩超是近年来妇科领域较为常用的一种检查手段，可为CSP 的早期诊治提供有效的参考依据。现阶段，临床根据检查方式的差异将彩超分成经腹部、经阴道彩超两种方式。本研究发现：经阴道超声对CSP 的检出率为95.00%，高于经腹部超声的78.00%。相比于经腹部彩超而言，经阴道彩超对于CSP 的检出率更高。经腹部彩超对CSP 的检出率偏低，可能是患者肠道胀气、腹部脂肪等因素干扰彩超检查，导致无法有效地将CSP 超声图像良好的呈现出来，导致影像学医师辨别难度较大，最终导致误诊、漏诊等现象的发生[6]。而经阴道彩超是将超声探讨置入患者阴道内，可紧贴于宫颈、阴道穹隆处等，从而获取更加高清的超声图像；经阴道超声的探头不仅有着较高的分辨率，且扫描视角也较广，不会明显受到外界、患者身体方面等因素的影响；经阴道超声可直接观察到宫颈内口以及宫腔内局部肌层的具体形态、回声特征等，进而良好的反映出孕囊和子宫瘢痕部位的关系[7]。临床发现，在超声检查时，容易将CSP 与子宫肌壁间妊娠、宫颈妊娠、滋养细胞肿瘤及早孕流产等混淆[8]。所以，为了有效提升CSP 的超声检查准确率，更好地鉴别其与其他类型异位妊娠或是疾病的差异，要严格把握下述几个CSP 超声检查要点：①单纯孕囊型CSP 仅会处于子宫下段峡部前壁部位，如果宫腔或是宫颈管中出现原始心管搏动，要给予进一步检查进行排除；②不均质包块型CSP 周围会有较为丰富的血流信号，同时阻力指数也会明显下降；③发生CSP 后，子宫峡部前壁肌层厚度会明显下降，与浆膜层距离仅有0.7cm 左右，并和子宫体肌层存在间断的情况。但由于经阴道彩超属于一种置入式检查手段，会造成扫描聚焦区域面积较小，无法探查到距离较远的孕囊，所以若出现高度疑似CSP 的情况，建议联合其他方法共同诊断。

综上所述，经阴道彩色超声对于CSP 有着较高的检出率，可为临床早期治疗CSP 提供有效的参考依据。