非高密度脂蛋白胆固醇对急性心肌梗死患者经皮冠状动脉介入治疗后远期预后的影响研究

孟帅，张鼎，许戈，霍聪，孙锋，左梅

冠状动脉粥样硬化性心脏病简称冠心病（coronary heart disease，CHD），指冠状动脉粥样硬化引起管腔狭窄或栓塞，致使心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，其病理基础是动脉粥样硬化。急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）是冠心病的严重类型，其主要是在冠状动脉病变基础上发生持续且严重的缺血缺氧，进而导致部分心肌急性坏死［1-2］。目前，经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）是AMI患者的重要治疗手段，其虽然具有创伤小、恢复快、安全性高等优势，但部分患者接受PCI后仍会出现主要不良心血管事件（major adverse cardiovascular events，MACE）。因此，临床亟须寻找能有效评估AMI患者PCI后再发MACE风险的简单指标，以改善患者预后。

近年国内外大规模流行病学研究和临床研究均证实血脂异常与冠状动脉粥样硬化关系密切，其中低密度脂蛋白胆固醇（low density lipoprotein cholesterol，LDL-C）被认为是CHD及AMI发生发展的关键因素［3-4］。国内外血脂异常防治指南均强调，LDL-C在心血管疾病发病中起核心作用，提倡可以通过降低血清LDL-C水平而防控心血管疾病，故推荐LDL-C作为心血管疾病的首要干预靶点［5-6］。近期研究表明，非高密度脂蛋白胆固醇（non-high density lipoprotein cholesterol，N-HDL-C）对CHD风险的预测价值优于LDL-C，提示N-HDL-C在CHD及AMI发生发展中的作用可能不劣于LDL-C［7］。但西澳大学的John Burnett教授表示，目前有关N-LDL-C的研究尚不能抵消数以百计支持LDL-C在动脉粥样硬化性心血管疾病预测和干预中价值的研究，故LDL-C的地位尚不可撼动［8］。本研究旨在探究N-HDL-C对AMI患者PCI后远期预后的影响，以期为AMI患者在二级预防中选择调脂策略提供参考依据。

1 对象与方法

1.1 纳入与排除标准 纳入标准：（1）年龄≥18周岁；（2）入院诊断为AMI；（3）入院24 h内检测血脂指标。排除标准：（1）既往有心肌梗死病史或行血运重建者；（2）妊娠期妇女；（3）合并严重肝肾功能不全、结构性心脏病、心肌病、先天性心脏病及恶性肿瘤或严重感染者；（4）入院前服用过降脂药物者。

1.2 研究对象 本研究为回顾性研究。选取2018—2019年于延安大学咸阳医院确诊并行PCI的AMI患者216例，其中男178例（占82.4%），女38例（占17.6%）；年龄（61.9±9.8）岁。根据《中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）》［4］，中国人群心血管疾病一级预防的N-HDL-C理想水平应＜3.4 mmol/L，AMI患者作为极高危人群，其调脂治疗的N-HDL-C水平应＜2.6 mmol/L，故将N-HDL-C＜2.6 mmol/L定义为N-HDL-C达标。根据N-HDL-C是否达标将AMI患者分为达标组102例和不达标组114例。本研究通过延安大学咸阳医院伦理委员会审核批准。

1.3 观察指标 通过电子或纸质病历收集所有患者基线资料、左心室功能指标、实验室检查指标、介入治疗情况并建立数据库，其中基线资料包括性别、年龄、体质指数（body mass index，BMI）、心率、收缩压、吸烟情况、合并症〔主要包括高血压、糖尿病及ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）〕、Killip分级及PCI后用药情况〔主要包括血管紧张素转换酶抑制剂（angiotensin converting enzyme inhibitor，ACEI）/血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（angiotensin receptor blocker，ARB）、β-受体阻滞剂〕；左心室功能指标包括左心室舒张末期内径（left ventricular end diastolic diameter，LVEDD）和左心室射血 分 数（left ventricular ejection fraction，LVEF）； 实验室检查指标包括白细胞计数（white blood cell count，WBC）、血红蛋白（hemoglobin，Hb）、LDL-C、脂蛋白a、总胆固醇（total cholesterol，TC）、高密度脂蛋白胆固醇（high density lipoprotein cholesterol，HDL-C）、N-HDL-C、超敏心肌肌钙蛋白I（high sensitivity cardiac troponin I，hs-cTnI）、肌酐（creatinine，Cr）、氨基末端脑钠肽前体（N-terminal pro brain natriuretic peptide，NT-proBNP）及D-二聚体，其中N-HDL-C=TC-HDL-C；介入治疗情况包括完全血运重建情况、病变血管支数、病变血管及支架植入数量。

1.4 随访 所有患者通过门诊或电话随访，记录患者出院2年后MACE发生情况，MACE定义为全因死亡、再发心肌梗死、再次血运重建、再发心绞痛及心力衰竭住院。

1.5 统计学方法 采用SPSS 26.0统计学软件进行数据处理。符合正态分布的计量资料以（±s）表示，组间比较采用成组t检验；不符合正态分布的计量资料以M（QR）表示，组间比较采用秩和检验；计数资料以相对数表示，组间比较采用χ2检验；等级资料比较采用秩和检验；AMI患者PCI后MACE的影响因素分析采用多因素Logistic回归分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 达标组和不达标组患者基线资料比较 达标组和不达标组患者年龄、BMI、心率、收缩压、吸烟率、Killip分级、PCI后用药及高血压、糖尿病、STEMI发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；不达标组患者男性占比低于达标组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 达标组和不达标组患者基线资料比较Table 1 Comparison of general information between standard group and substandard group

2.2 达标组和不达标组患者左心室功能指标和实验室检查指标比较 达标组和不达标组患者LVEDD、LVEF、WBC、Hb、脂蛋白 a、hs-cTnI、Cr、NT-proBNP及D-二聚体比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；不达标组患者LDL-C、TC高于达标组，HDL-C低于达标组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 达标组和不达标组患者左心室功能指标和实验室检查指标比较（±s）Table 2 Comparison of left ventricular function indexes and laboratory examination indexes between standard group and substandard group

表2 达标组和不达标组患者左心室功能指标和实验室检查指标比较（±s）Table 2 Comparison of left ventricular function indexes and laboratory examination indexes between standard group and substandard group

注：LVEDD=左心室舒张末期内径，LVEF=左心室射血分数，WBC=白细胞计数，Hb=血红蛋白，LDL-C=低密度脂蛋白胆固醇，TC=总胆固醇，HDL-C=高密度脂蛋白胆固醇，hs-cTnI=超敏心肌肌钙蛋白I，Cr=肌酐，NT-proBNP=氨基末端脑钠肽前体

9组别 例数 L V E D D（m m） L V E F（%） W B C（×1 0/L） H b（g/L） L D L-C（m m o l/L） 脂蛋白a（m g/L） T C（m m o l/L）达标组 1 0 2 4 9.1±5.7 5 3.8±7.0 8.4±3.2 1 3 7.7 2±1 9.2 0 1.5 5±0.4 6 1 4 8±1 2 1 3.1 6±0.4 6不达标组 1 1 4 4 8.7±5.7 5 4.5±6.7 8.8±3.3 1 3 8.6 3±1 7.9 4 3.0 8±0.8 2 1 8 2±1 6 0 4.7 4±0.8 4 t值 0.5 7 8 0.7 1 0 0.9 2 8 0.3 6 0 1 6.6 4 4 1.7 6 0 1 6.8 6 6 P值 0.5 6 2 0.4 8 1 0.3 5 4 0.7 1 8 ＜0.0 0 1 0.0 8 0 ＜0.0 0 1组别 H D L-C（m m o l/L） h s-c T n I（n g/L） C r（μ m o l/L） N T-p r o B N P（n g/L） D-二聚体（m g/L）达标组 1.6 0±0.3 2 1 5.9 2±1 9.3 8 7 6.5 7±1 9.5 4 2 6 1 8±1 4 8 4 1.2 2±3.2 6不达标组 1.2 7±0.3 5 1 3.4 3±1 7.1 7 7 5.5 4±1 9.5 1 2 2 9 7±1 4 8 9 0.9 0±0.7 8 t值 7.2 0 2 1.0 0 1 0.3 8 7 1.5 8 4 1.0 1 6 P值 ＜0.0 0 1 0.3 1 8 0.6 9 9 0.1 1 5 0.3 1 1

2.3 达标组和不达标组患者介入治疗情况比较 达标组和不达标组患者完全血运重建率、病变血管支数、病变血管及支架植入数量比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 达标组和不达标组患者介入治疗情况比较Table 3 Comparison of interventional treatment between standard group and substandard group

2.4 达标组和不达标组患者随访期间MACE发生率比较 本组患者中位随访时间为30个月，达标组患者随访期间MACE发生率为26.5%（27/102），低于不达标组的44.7%（51/114），差异有统计学意义（χ2=7.785，P=0.005），见表4。

表4 达标组和不达标组患者随访期间MACE发生情况〔n（%）〕Table 4 Incidence of MACE during follow-up of standard group and substandard group

2.5 AMI患者随访期间发生MACE影响因素的单因素分析 发生MACE与未发生MACE患者男性占比、BMI、心率、收缩压、吸烟率、高血压发生率、糖尿病发生率、STEMI发生率、PCI后用药情况、LVEDD、LVEF、WBC、脂蛋白 a、hs-cTnI、Cr、NT-proBNP、D-二聚体、病变血管为LAD者所占比例比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；发生MACE与未发生MACE患者年龄、Killip分级、Hb、LDL-C、TC、HDL-C、N-HDL-C、完全血运重建率、病变血管支数、病变血管为LCX者所占比例、病变血管为RCA者所占比例及支架植入数量比较，差异有统计学意义（P＜0.05），见表5。

表5 AMI患者随访期间发生MACE影响因素的单因素分析Table 5 Univariate analysis on influencing factors of MACE in patients with AMI during follow-up

2.6 AMI患者随访期间发生MACE影响因素的多因素Logistic回归分析 将年龄（赋值：实测值）、Killip分级（赋值：Ⅰ级=0，Ⅱ级=2，Ⅲ级=3，Ⅳ级=4）、Hb（赋值：实测值）、LDL-C（赋值：实测值）、TC（赋值：实测值）、HDL-C（赋值：实测值）、N-HDL-C（赋值：实测值）、完全血运重建（否=0，是=1）、病变血管支数（赋值：实测值）、LCX病变（赋值：否=0，是=1）、RCA病变（赋值：否=0，是=1）作为自变量，MACE作为因变量（赋值：未发生=0，发生=1），进行多因素Logistic回归分析，结果显示，年龄、HDL-C、N-HDL-C及病变血管支数是AMI患者随访期间发生MACE的独立影响因素（P＜0.05），见表6。

表6 AMI患者随访期间发生MACE影响因素的多因素Logistic回归分析Table 6 Multivariate Logistic regression analysis on influencing factors of MACE in patients with AMI during follow-up

3 讨论

目前，N-HDL-C与AMI患者PCI后远期预后的关系研究报道较少。本研究结果显示，达标组和不达标组患者除性别及血脂指标（LDL-C、TC、HDL-C）外，其他观察指标间差异均无统计学意义，提示基线N-HDL-C水平越高，AMI患者脂代谢紊乱可能越复杂。本研究结果显示，未达标组患者随访期间MACE发生率高于达标组，提示N-HDL-C达标的AMI患者PCI后远期预后优于N-HDL-C未达标的AMI患者，究其原因可能如下：N-HDL-C包含所有潜在的致动脉粥样硬化脂蛋白颗粒的胆固醇，可促使动脉粥样硬化发生发展，进而增加AMI患者MACE发生风险。本研究结果还显示，校正混杂因素后年龄、HDL-C、N-HDL-C及病变血管支数是AMI患者随访期间发生MACE的独立影响因素。

国内外研究证实，血脂异常与冠状动脉粥样硬化密切相关，其是CHD及AMI的重要危险因素［9-11］。目前临床上主要是将LDL-C作为CHD、AMI的主要致病因素及调脂治疗目标，且认为LDL-C达标可降低患者心血管疾病发生风险。近期研究表明，N-HDL-C水平升高与心血管疾病发生风险增加明显相关，其对心血管疾病风险的预测价值可能优于LDL-C［9，12］。《2018 AHA/ACC/AACVPR/AAPA/ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA/PCNA血液胆固醇管理指南》［5］建议将N-HDL-C作为CHD一级预防及二级预防的首要目标。N-HDL-C是近年预测和评估CHD风险的新研究靶点，LIAO等［12］进行的Meta分析共筛选6项试验，纳入11 057例CHD患者，结果显示，CHD患者N-HDL-C每增加10 mg/dl，死亡风险增加1.13倍〔95%CI（1.06，1.21），P＜0.001〕，表明基线N-HDL-C水平可能是CHD患者长期死亡风险的预测指标。一项来自多国心血管风险联盟的研究表明，N-HDL-C与动脉粥样硬化性心血管疾病长期风险密切相关［10］。GU等［13］研究结果显示，N-HDL-C每增加30 mg/dl，心血管疾病、CHD和卒中发生风险分别增加15%、24%和12%，其对中国人心血管疾病发生风险的预测价值与LDL-C相似，但该研究因失访人数较多，可能会对结果造成一定影响。近期刘于庭等［14］研究表明，CHD患者PCI后远期心血管不良事件发生风险与N-HDL-C是否达标有关，但与LDL-C是否达标无关，因此与LDL-C相比，N-HDL-C可能更适合作为CHD患者PCI后血脂异常的监测靶点，但该研究为单中心、回顾性队列研究，存在一定混杂因素，可能对研究结果造成一定影响。SNIDERMAN等［15］研究结果证实，N-HDL-C对心血管疾病风险的预测价值优于LDL-C，但载脂蛋白B比N-HDL-C能更准确地预测心血管疾病风险，PISCHON等［16］研究结果与之相似。上述研究表明，N-HDL-C

可预测CHD、AMI风险，不劣于LDL-C，但与载脂蛋白B相比孰优孰劣尚存在争议。

综上所述，PCI前N-HDL-C达标的AMI患者PCI后2年MACE发生风险较低，N-HDL-C是AMI患者PCI后2年发生MACE的独立影响因素，其或可成为今后血脂治疗的新靶点。但我国成年人血脂异常知晓率、治疗率及控制率仍处于较低水平，尤其是低龄、农村和西部地区人群［17］，提示临床医务工作者对于行PCI的AMI患者，不仅要重视其LDL-C达标情况，还要关注其N-HDL-C达标情况，以评估患者心血管疾病风险并指导调脂策略。此外，本研究尚存在一定局限性：（1）本研究为单中心、回顾性队列研究，存在一定混杂因素，可能对研究结果产生影响；（2）本研究样本量较小、随访时间较短；（3）本研究未随访患者PCI后降脂药物、抗血小板聚集药物使用情况及血脂达标情况；（4）本研究随访时未进行盲法，可能存在一定偏倚。因此，本研究结论仍有待多中心、前瞻性、大样本量的随机对照试验进一步证实。

作者贡献：孟帅进行文章的构思与设计、研究的实施与可行性分析、结果分析与解释，撰写及修订论文，并对文章整体负责、监督管理；孟帅、张鼎、许戈、霍聪、孙锋进行数据收集、整理、分析；左梅负责文章的质量控制及审校。

本文无利益冲突。