彩色多普勒超声诊断妊娠子宫嵌顿并胎盘植入1例

王 钦，高春燕，熊 希，张 玥

(陆军军医大学第二附属医院妇产科，重庆 400037)

患者女，34岁，因“停经14周余，反复阴道出血3个月，小便困难10余天”就诊；既往孕6产2，人工流产4次，剖宫产2次、子宫捆绑术1次。超声：膀胱充盈，左上缘达脐下2横指；子宫增大，呈后倾后屈位，宫颈拉长，紧贴膀胱后方，宫体大部分位于子宫直肠陷窝内，宫底平宫颈外口水平(图1A)；宫腔内见单活胎，头臀径78 mm，测值相当于14周，羊水最大深度34 mm，颈部透明带1.8 mm；胎盘主要附着于子宫前壁，0级，跨越宫颈内口达下段后壁15 mm处，厚度24 mm，下段前壁胎盘后间隙消失，实质内见多个血池回声，最大9 mm×8 mm，前壁局部肌层消失，仅见浆膜层(图1B)；CDFI于子宫下段前壁见丰富血流信号。超声诊断：①单胎，中期妊娠；②子宫体位置异常，膀胱充盈拉长，考虑子宫嵌顿；③胎盘前置并植入可能。行子宫手法复位及人工剥离胎盘术，术中见膀胱上提，粘连于腹前壁，子宫下段表面血管丰富、纡曲、怒张，宫体向下深埋于子宫直肠陷窝内，胎盘植入子宫下段前壁；手法复位及人工剥离胎盘后见子宫肌层缺失。术后病理：光镜下见宫腔退变、绒毛坏死及脱膜组织，局部侵及肌层，符合胎盘植入(图1C)。诊断：子宫嵌顿并胎盘植入。

图1 子宫嵌顿并胎盘植入 A.超声声像图示子宫嵌顿(箭)； B. 超声声像图示胎盘植入(箭)； C.病理图(HE，×40) (CX：宫颈)

讨论子宫嵌顿又称子宫箝闭，指中期妊娠子宫增大，后屈的子宫无法上升进入腹腔而呈持续后位，使宫底固定于子宫直肠陷窝，宫颈向上牵拉，膀胱尿道受压变形，造成膀胱出口梗阻；随孕周增加，易发生排尿困难、尿潴留及子宫循环障碍，可导致子宫、膀胱破裂或胎儿宫内生长受限等。本例为2次剖宫产术及子宫捆绑术后患者，术中见盆腔粘连，导致宫体无法上升进入腹腔而发生子宫嵌顿，需及早进行手法复位。对于后位子宫妊娠合并盆腔手术史孕妇，超声应关注宫底上升位置，警惕子宫嵌顿。鉴别诊断重点在于区分拉长变形的宫颈与正常肌层，避免漏诊及误诊为子宫腺肌病。本例因数次手术导致子宫内膜损伤，胎盘绒毛侵入子宫壁肌层造成胎盘植入，易形成血窦，应与瘢痕妊娠相鉴别。