右束支阻滞合并前壁心肌梗死的心电图表现

2009-02-18朱红梅李社荣

中国实用医药 2009年2期

朱红梅　李社荣

心电图上右束支阻滞（CRBBB）常见且易诊断。当合并前壁心肌梗死时常使心电图（ECG）复杂化，国内此类报道尚不多。现将本院近年来收治的9例RBBB并前壁AMI的心电图（ECG）表现讨论如下。

1 资料与方法

1．1 2007年以来，我院住院治疗的前壁AMI同时合并RBBB者作为心肌梗死组。患者均有临床症状，血清酶增高，ECG有RBBB并前壁AMI图形改变共9例，其中男5例，女4例，年龄34~77岁，平均61．2岁，入院第1天每2~4 h描记1次ECG，2~3 d每6 h描记1次ECG，以后每天描记ECG 1~2次。

1．2 随着抽样CRBBB ECG130例作为对照组，其中男96例，女34例。年龄19~70岁，平均50．3岁。合并右室肥大、心肌供血不足、分支阻滞者剔除。

1．3 心电图表现梗死部位：广泛前壁AMI 4例，间壁、前壁AMI 4例，各合并下壁AMI3例，无Q型前壁心肌梗死1例。

胸前导联QRS形态V₁呈qR或qRs4例、QR、QS各2例，V₂ QR或QRs 6例、QS2例，分别由qrS→QR→QRS→QS型及qRs→QR→QrS→QS演变而成，rR型1例。V₃ QR 4例，Qr QrS或QS 4例，RS 1例。 V₄ QS或Qr5例，qRs1例，RS 1例。V₅ qRs3例，rS 2例，QS或QrS3例，RS1例，V₆qRs4例，qrS或rS 2例，QS或qrS1例，RS 2例。

ST V₁导联下斜型压低4例，抬高1~3 mm者2例，在等电位线2例。V₂抬高1~1．5 mm 4例，2~5 mm 3例，抬高0．5 mm及下斜型压低各1例。V₃抬高1~1．5 mm 4例，2~3 mm 2例，抬高5~6 mm 及11 mm各1例，压低1例。V₄抬高1~2 mm 2例，3 mm 3例，5~6 mm 2例，在等电位线2例，V₅抬高1~1．5 mm 3例，2~3 mm 2例，在水平线3例。V₆抬高1~2 mm 2例，略抬高4例，在水平线2例，略压低1例，T波V₁倒置2~4 mm 5例，直立转倒置2例，直立2．5~3 mm 1例。V₂倒置4~6 mm 5例，+-双向转倒置1例，直立转倒置4 mm →双向→直立1例，直立5~10 mm 2例。V₃倒置7~9 mm 4例；4~6 mm 3例，直立4~6 mm 2例。V₄倒置3~5 mm 1例；6~8 mm 2例，倒置转直立1例，直立2~3 mm、4~6 mm各1例，V₅ +-→直立→+-双向1例，+-→直立及+-双向各1例，倒置2~3 mm 2例、3~5 mm 1例，倒置→直立→倒置及倒置→+-双向、直立6 mm各1例。V₆直立转倒置→直立、-+双向→直立及直立→倒置→直立→倒置各1例，倒置2~3 mm 3例；直立1~2 mm 2例、5 mm 1例。

右束支阻滞组：QRS形态，V₁呈qR 14例，QR3例，rsR′62例，rSR′14例，rSr′12例，rsR′r′4例，RsR′2例,R或M型19例。V₂ qR及qRs各2例，rsR′、rsR′s′及Rs r′分别为20、16及15例，RsR′27例,RS5例，R或M型43例。V₃ qR 4例，rsR′5例，rS 13例，Rsr′s′ 8例，Rs 60例，RS 23例，R或M型12例。V₄~V₆ 呈qRs型分别为32、38、43例，呈rs型分别为9、6、3例，呈 Rs分别为78、79、80例,呈RS 分别为9、7、4例。ST V₁V₂V₃下斜型压低分别为120、70、16例，V₄~V₆ 无1例下斜型压低，V₁~V₆ 无压低分别为10、42、106、125、126、126例，V₂~V₆ 略抬高分别为8、8、5、4、4例.T倒置V₁~V₄分别为130、110、25、8例，V₅V₆ 无1例倒置；-+双向V₂~V₄分别为3、33、20例，V₁V₅V₆无1例，直立V₁无1例，V₂~V₆分别为15、43、82、130、130例，+-双向V₁V₅V₆无1例，V₂~V₄分别为2、29、17例，平坦仅V₄3例，V₁~V₃、V₅V₆无1例。

2 讨论

右束支阻滞（CRBBB）主要使QRS终末0．04s向量发生改变，而心肌梗死主要引起QRS的初起0．04秒向量发生背向梗死区的变化，因而两者同时存在时，二者的波形均得以显现，仅ST段及T波的改变，二者各有特征^[1]。本研究观察的广泛前壁及间壁、前壁心肌梗死各4例，其梗死指示性导联均出现异常Q波，呈qR、QR、QS、qrS、Qrs等形态，且QRS形态多变。其中1例广泛前壁MI，在梗死3 d后V₁才由rsR′转为qR，而1个月后又由qR转为rsR′，V₂由Rs→qRs→QR→Qr→Qrs→QS，V₃由Rs→QR→Qr→QS，V₄由Rs→QR→qrs→Qr→QS，V₅由Rs→rs→qs→QS，V₆由Rs→qr→Qs→qrS；另一例V₁ V₂由QS→Qrs→QR，V₃由QS→QR，V₃内QS无变化，V₅ qr→qrs →QS→rS，V₆由qr→qrs→rs，象如此变化的QRS在急性期占梗死导联的67．5%（27/40）。RBBB时当QRS起始向量与V₁ V₂导联轴垂直，则r波不显示，rSR′则成为qR或QR型，RBBB组V₁ V₂呈qR型者分别达10%、1．6%，V₁呈QR型达2．3%，明显低于梗死组（100%），P<0．01，且Q波<0．03 s，同时ST下斜型压低伴T波倒置。RBBB的QRS形态大多数无变化，仅个别导联稍有不同，如Rsr′s′→R sr′此类变化一般在V₂ V₃导联，但无Q波出现。

MI组急性期指示性导联ST抬高达87．5%（25/40），抬高程度0．5~11 mm不等，同时有T波倒置者达70%（28/40）。T波倒置最深达9 mm，以V₃、V₄多见，ST与T波均有动态变化，RBBB组T波倒置V₁~V₄分别达100%、92%、19%、6%，且V₁V₂倒置最深分别为（2．88±1．42），（1．95±1．63）。

本文有2例MI患者T波演变不典型，其例一为前壁+间壁+下壁心肌梗死，T V₁~V₃直立达3、10、4 mm，V₄-+ → +-倒置，V₅ V₆倒置，同时下壁倒置1．5~2 mm，V₁~V₃为梗死指示性导联，其T波始终未倒置的原因可能是由于对应导联（ⅡⅢavF）倒置所致。另一例急性广泛前壁+下壁心肌梗死，梗死前ECG为不完全性右束支阻滞，V₁有继发性ST-T改变，T V₂~V₆均直立，CRBBB时，T波仍直立，当梗死发生后，STV₂~V₆抬高达10 mm，以V₂~V₄为主，持续20 d后仍抬高2 mm，T波始终未倒置，3年后，T波仍直立，而同时发生的下壁心肌梗死，其T波始终亦未倒置，V₁在梗死后第4~5天T直立，以后又倒置。