老年获得性免疫缺陷综合征住院患者226例临床特征分析

张辉芬， 邓国斌， 霍 琴， 何 坤， 吴玉珊， 刘 敏

随着获得性免疫缺陷综合征（AIDS）抗病毒治疗方案的改进，AIDS患者生存期延长，且新感染的老年AIDS患者不断增多，使我国老年AIDS患者数量急剧上升[1-2]。重庆地区老年AIDS患者所占比例从2007年的8.6%上升到2013 年的34.4%[3]，2017年的52.9%。相较于中青年AIDS患者，老年患者免疫功能更低，合并慢性基础疾病多，用药后出现药物不良反应更严重[4]，其治疗难度也更大。曾有报道称年龄是影响老年AIDS预后的主要因素[5]。既往广西、湖南等地均有关于老年AIDS患者临床特征分析的报道[6-7]。不同地区存在文化、感染途径、气候环境等多方面因素差异，导致AIDS患者病情不尽相同。本研究回顾性收集2018年重庆市公共卫生医疗救治中心收治的老年AIDS住院患者，总结其流行病学特征及临床特征，为老年人群AIDS防控提供更精准的措施。

1 材料与方法

1.1 病例来源

2018年全年于本院感染二科收治住院、确诊为AIDS、年龄≥60岁的患者。AIDS诊断符合中华医学会感染病学分会AIDS学组制定的《中国艾滋病诊疗指南（2018年版）》[8]。

1.2 方法

收集患者临床资料：①性别、年龄、感染途径、婚姻状况、配偶的人类免疫缺陷病毒（HIV）检测结果、住院的首要原因等；②患有慢性基础疾病、合并机会性感染、合并肿瘤及既往是否启动抗反转录病毒治疗（ART）；③入院时血脂、CD4+T淋巴细胞（CD4细胞）计数及HIV-RNA定量等检验结果及短期预后。对此进行分析。

1.3 统计学方法

采用SPSS 19.0统计学软件进行分析，计数资料用百分率表示，组间比较采用χ2检验；计量资料用x±s或中位数（最小值～最大值）表示，组间比较采用t检验或秩和检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 人口学特征

共收治AIDS住院患者901例，其中年龄≥60岁226例（ 25.1%）。226例老年AIDS患者平均年龄（ 68.5±7.1）岁（60～98岁），男女比例约为5∶1。男性平均年龄（69.0±7.1）岁，明显高于女性（65.4±6.1）岁（P=0.003）。男性患者已婚、丧偶、离异、未婚例数分别为129、32、14、12例，女性分别为22、12、5、0例，二者差异无统计学意义（P＞0.05）。151例已婚患者的配偶中，87例（57.6%）完成了HIV抗体检测，其中32.2%（28/87）呈阳性。226例老年AIDS患者感染途径以异性性传播（168例，74.3%）为主， 55例（24.3%）感染途径不详。患者住院主要原因为合并机会性感染，其次为慢性基础疾病、肿瘤、药物不良反应等。见表1。

2.2 免疫学及病毒学特征

189例 （83.6%，189/226）入院时完成CD4细胞、HIV-RNA检测，其中入院前已启动ART患者59例（31.2%），130例（68.8%）为初治患者。所有患者CD4细胞值67（5～680）/μL，CD4/CD8比值0.17（0.01～2.73）；其中CD4 细胞≤200/μL患者占比75.7% 。初治患者CD4细胞值（67/μL）比经治患者（94/μL）更低（P＜0.05）。总体HIV-RNA均值（4.7±1.8） lg拷贝/mL，有57.7%的患者呈现高病毒载量（HIV-RNA＞105拷贝/mL），初治患者高病毒载量比率高于经治患者（P＜0.05）。经治患者ART依从性差，平均治疗22个月（2～152个月），62.7%（37/59）出现病毒学抑制失败，且高病毒载量患者占比较高（32.2%，19/59）。见表2。

表2 老年AIDS患者免疫学和病毒学指标Table 2 Immunological and virological parameters of elderly AIDS patients

2.3 机会性感染病原学分布

226例患者中175例（ 77.4%）合并机会性感染。合并感染的病原微生物有真菌（107例，47.3%）（除卡氏肺孢子菌、隐球菌外的所有其他真菌）、细菌（92例，40.7%）、结核分枝杆菌（82例，36.3%）、卡氏肺孢子菌（53例，23.5%）、巨细胞病毒（37例，16.4%）、隐球菌（6例，2.7%）、弓形虫（2例，0.9%），以真菌、细菌、结核分枝杆菌最常见。较多患者易同时合并多重病原菌感染，其中78例（34.5%）合并1种病原菌感染，51例（22.6%）同时合并2种病原菌感染，46例（20.4%）同时合并3种及以上病原菌的感染。

2.4 慢性基础疾病分布

226例患者中190例（84.1%）患有慢性基础疾病。分别为高脂血症（170例，75.2%）、糖尿病（40例，17.7%）、高血压（37例，16.4%）、脑梗死（16例，7.1%）、冠心病（8例，3.5%）。血脂异常以高密度脂蛋白减低最显著，均值为（0.9±0.4）mmol/L（正常范围：1.04～1.74 mmol/L），共有133例（58.8%）。较多患者患有2种及以上的慢性基础疾病， 136例（60.2%）患有1种慢性基础疾病，32例（14.2%）合并2种，22例（9.7%）合并3种及以上。此外还患有慢性乙型病毒性肝炎者17例（7.5%）、丙型病毒性肝炎者1例（0.4%）。

2.5 治疗依从性及近期预后

226例患者中共166例（73.5%）出院时启动了ART，可见此类患者抗HIV治疗覆盖率较低。共156例（69.1%）治疗好转出院，其平均住院时间16（1～92） d，62例（27.4%）放弃治疗自动办理出院，8例（3.5%）死亡。

3 讨论

中国目前正面临着一个庞大的老年AIDS群体[9]，相较于中青年患者，老年AIDS患者有其特殊性和复杂性[10]。为减少老年人群HIV感染率，使老年AIDS患者获得更好的治疗照护，采取针对性防控措施，已成为全社会必须重视的问题。本研究显示重庆地区老年AIDS患者以异性性传播途径感染为主，男性占比约为女性的5倍，该结果与国内外较多研究结果一致[6，11]，但美国CDC报道其老年AIDS患者男男性行为感染占比（48.1%）明显高于我国[12]。重庆地区老年AIDS患者年龄主要集中在60～70岁，需高度关注该年龄段男性患者的性需求，其生理与心理健康可通过社区相关组织，在老年人聚集社区开展性教育，丰富其文化生活，倡导健康、安全的性观念。有配偶的老年AIDS患者，其配偶发生HIV感染率高，超过1/3，然而配偶完善HIV检测覆盖率较低。可见针对有性伴侣的老年AIDS患者，应全覆盖完善其性伴侣HIV检测，做到早发现、早治疗。

老年群体本身免疫功能低下[13-14]，若合并HIV感染，其免疫力进一步降低，本研究中超过75%的患者CD4细胞≤200/μL，超过40%患者CD4细胞≤50/μL，容易并发机会性感染。即使是已启动抗病毒治疗的经治患者，其CD细胞也较低，主要原因考虑：①老年AIDS患者容易出现免疫重建不良；②老年患者ART依从性差，未有效控制病毒复制。本研究显示62.7%的经治患者病毒学抑制失败，针对如此高的治疗失败率，临床医师需及时分析原因，加大对老年AIDS患者治疗依从性教育；对此可采取延伸性护理干预[15]、人文关怀护理[16]、家庭随访教育争取家庭支持等模式提高其服药依从性。

合并机会性感染成为老年AIDS患者住院的首要原因。本研究中近80%住院患者合并各种机会性感染，且超过50%患者同时合并两种或以上病原菌的感染，与广西横县老年AIDS住院患者合并感染情况相似[10]。重庆地区以真菌、细菌、结核分枝杆菌最常见，其疾病谱与本地区非老年AIDS患者相似，也与我国湖南、广西等地区相似[7，10]，可见对AIDS住院患者进行细菌、结核分枝杆菌、真菌的常规排查至关重要。此外，这类患者的慢性基础疾病亦是临床医师需高度重视的问题，慢性基础疾病以脂代谢异常最常见 ，其次糖尿病、高血压发生率均高于15%。这类患者病情复杂，需联合使用的药物种类繁多，药物之间相互影响较大，以至治疗难度大。需临床医师全方位考虑，制定个性化的综合性治疗措施，必要时需多学科联合会诊。

随着老年AIDS患者增多，鉴于该群体免疫功能低下、多脏器功能退化、合并机会性感染以及慢性基础疾病繁杂、治疗依从性较差等特征，给AIDS防控工作带来更大的难度。需有针对性地采取综合性的关怀、治疗措施，以提高治疗依从性及有效性，提高生存率。本研究仅宏观统计老年AIDS患者的临床特征，有待更深入的分层分析，以进一步了解其临床特征，制定精细化的治疗方案。