血白细胞数及淋巴细胞数在新型冠状病毒肺炎诊治中的价值

李 桓， 万 秋， 王 敏， 唐莉歆， 石安琪

自2019年12月起，不明原因的肺炎在湖北武汉市暴发流行，2020年1月7日中国疾病预防控制中心分离出该病原为新型冠状病毒[1]。该病迅速蔓延，成为全球性的公共卫生问题，其主要原因为该病毒传染性强、传播途径多、潜伏期长[2]。目前新型冠状病毒肺炎已全球播散。本研究收集重庆市主城区唯一定点医院2020年1月26日—7月22日收治的新型冠状病毒肺炎患者的血常规中白细胞数及淋巴细胞数等数据，并根据《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第七版）》[2]将患者分为无症状感染者及轻型、普通型、重型、危重型等临床分型。拟探讨白细胞数、淋巴细胞数与新型冠状病毒肺炎患者病情的关系，为临床诊疗提供参考。

1 材料与方法

1.1 研究对象

该研究通过重庆市公共卫生医疗救治中心伦理委员会指定伦理学标准并得到该委员会批准，纳入重庆市公共卫生医疗救治中心收治的新型冠状病毒肺炎病例267例，符合《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第七版）诊断标准》[2]。所有患者均取得咽拭子样本，经新型冠状病毒核酸检测[实时反转录-聚合酶链反应（RT-PCR）]结果均为阳性，确诊为新型冠状病毒肺炎；将病例临床分型为轻型、普通型、重型及危重型和无症状感染者，并按诊疗方案予以洛匹那韦/利托那韦、干扰素、利巴韦林等药物抗病毒治疗；合并细菌性肺炎者加用抗菌药物治疗。

表1 新型冠状病毒肺炎患者的临床资料Table 1 Clinical data of patients with coronavirus disease 2019

1.2 方法

1.2.1 观察内容 收集267例确诊新型冠状病毒肺炎的患者性别、年龄、基础疾病、入院时及入院后3～4 d、1周、2周、3周、4周、出院前复查血常规结果，并动态评估临床分型变化与外周血白细胞数及淋巴细胞数变化之间的关系。

1.2.2 统计学方法 采用SPSS 20.0进行统计学分析，计量资料以平均数±标准差表示，指标间的比较采用非参数检验（数据不符合正态分布时）、t检验（数据符合正态分布时）、单因素或Welch方差分析、Spearman相关检验；采用Kaplan-Meier生存曲线进行单因素分析，log-rank检验比较不同组患者生存分布的差异；采用Cox回归模型进行多因素分析。除生存曲线外采用Graphpad Prism 7.0绘图，以P＜0.05判断为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料

267例患者中男127例，女140例，年龄2～86岁，平均44.0岁。有重要慢性基础疾病59例（肺结核病史2例，其他慢性肺部疾病3例，心脑血管疾病36例，糖尿病19例，慢性肾病1例，乙型病毒性肝炎4例，肝硬化1例,其他7例），均无血液系统疾病史。根据《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第七版）》将病例临床分型为无症状感染者38例、轻型15例、普通型189例、重型12例及危重型13例。收集50名正常人外周血结果作为参考值，男22例，女28例，年龄15～84岁，平均45.1岁。见表1。

入院时无症状组38例；由于轻型及危重型病例较少，故将轻型与普通型合并为一组，即非重症组，共计204例；重型及危重型合并为一组，即重症组，共计25例。重症组有基础疾病的病例比例达36.0%（9/25），明显高于无症状组及非重症组中有基础疾病的患者比例7.9%（5/38）、23.0%（47/204）。

2.2 患者外周血白细胞和淋巴细胞测定结果与参考值比较

对比分析267例新型冠状病毒肺炎患者（共计1 098份系列血液标本）不同分组病例与50例正常人外周血白细胞和淋巴细胞数结果，通过Spearman相关检验，淋巴细胞数与病情严重程度相关，而白细胞数与病情严重程度不相关。见表2。结果发现新型冠状病毒肺炎非重症患者白细胞数及淋巴细胞数均显著低于参考值；重症组淋巴细胞数显著低于参考值，而白细胞数与参考值无显著差异；无症状感染者的白细胞数及淋巴细胞数与参考值差异无统计学意义。见图1。

表2 患者外周血白细胞数及淋巴细胞数Table 2 White blood cell and lymphocyte counts in peripheral blood compared by disease severity

2.3 不同分组病例白细胞及淋巴细胞数动态变化

267例患者中入院时66例（24.7%）存在血常规异常，其中白细胞数减少（＜3.5×109/L）20例，其中11例伴淋巴细胞数减少（＜1.1×109/L）；46例（17.2%）仅淋巴细胞数减少。而201 例（75.3%）患者血常规未见白细胞数及淋巴细胞数减少。

图1 患者外周血白细胞数及淋巴细胞数与参考值对比Figure 1 White blood cell and lymphocyte counts in peripheral blood compared between patients and reference ranges

表3 不同组别患者外周血白细胞及淋巴细胞计数动态变化Table 3 Change of WBC and lymphocyte counts in peripheral blood over time in terms of disease severity

由表3中可见整个病程中与正常对照组相比，无症状组、非重症组、重症组患者白细胞数及淋巴细胞数变化趋势。

无症状组、非重症组与重症组三组患者的白细胞数在病程第2周、第3周时相互对比后发现病情越重，白细胞数越高；而在病程的1周内、第4周及出院时三组病例间白细胞数无显著差异。而淋巴细胞数在前3周的病程中病情越重，淋巴细胞减少越明显，3周后三组病例间淋巴细胞数无显著差异。

2.4 鼻咽拭子病毒核酸转阴时间

从入院时到鼻咽拭子病毒核酸连续两次阴性的时间作为患者鼻咽拭子病毒核酸转阴时间。各临床指标与鼻咽拭子病毒核酸转阴时间相关性单因素分析结果见表4。单因素分析结果显示鼻咽拭子病毒核酸转阴时间的长短仅与患者性别相关，与患者年龄、有无基础疾病、疾病严重程度、入院时白细胞数及淋巴细胞数无显著相关性（P＞0.05）。

通过单因素分析，将性别、白细胞数、淋巴细胞数纳入到多因素logistic回归分析。淋巴细胞数及性别对患者鼻咽拭子病毒核酸转阴时间有显著影响。性别的比值比（odds ratio，OR）＞1，提示性别是患者鼻咽拭子病毒核酸转阴时间的独立危险因素；淋巴细胞的OR＜1，提示淋巴细胞是患者鼻咽拭子病毒核酸转阴时间的独立预测因素。见表5。

表4 临床指标与鼻咽拭子病毒核酸转阴时间相关性单因素分析Table 4 Univariate analysis of the correlation between clinical variables and the time to nasopharyngeal swab coronavirus nucleic acid negative conversion by RT-PCR assay

表5 白细胞数、淋巴细胞数、性别与患者病毒核酸转阴时间相关性多因素回归分析Table 5 Multivariate regression analysis of the correlation between white blood cell and lymphocyte counts and the time to coronavirus negative conversion of nucleic acid of virus

3 讨论

人冠状病毒是呼吸道感染的主要病原体之一，其中SARS-CoV可致严重呼吸道损伤，在2003年时SARS-CoV暴发时亦导致全球29个国家受累[3]。新型冠状病毒肺炎是由新型冠状病毒引起的以肺为主要靶器官的全身性多器官损害疾病，新型冠状病毒是一种新的、尚未完全认识的病毒，目前研究确定新型冠状病毒具有强传染性，新型冠状病毒肺炎患者及无症状感染者均为传染源，且患者在潜伏期时即有传染性，人群普遍易感[2]。

武汉地区肺炎暴发早期即有文章提出新型冠状病毒主要作用于淋巴细胞，淋巴细胞数的绝对值降低可作为临床诊断新型冠状病毒感染的参考指标[2]。本研究中超过半数（75.3%）患者血常规未见淋巴细胞数减少，本研究以淋巴细胞数＜1.1×109/L为标准（正常值为1.1×109/L～3.2×109/L），亦可能与地域性差异相关，需更大的样本量数据证实。

本研究发现，在病程的前3周，无症状者、非重症组、重症组三组间淋巴细胞数差异有统计学意义，病情越重，淋巴细胞数降低越明显，与目前我国其他多项研究结果一致[4-7]。随着病情逐渐好转，三组间淋巴细胞数不再有显著差异。推测随病情的好转，免疫系统的损伤得以恢复。目前有多项研究证实新型冠状病毒肺炎患者的淋巴细胞数降低主要是T 淋巴细胞数下降，而CD4+T淋巴细胞、CD8+T淋巴细胞是主要减少的淋巴细胞亚群，在重症感染患者中下降更加明显[5,8-9]；而NK细胞、B淋巴细胞在重症感染者与非重症感染者之间无明显差异[9]。这样的变化，主要与新型冠状病毒不仅侵犯患者肺间质，还可导致造血功能紊乱、脾脏淋巴细胞减少、细胞变性坏死等相关[10-11]。病情越重，白细胞数越高，考虑与重症组患者易合并继发性感染相关；而随着病情好转，不同病例组间白细胞数无明显差异，病程中白细胞数升高，可能提示病情严重。与Henry等[12]分析结果相似，该荟萃分析还发现白细胞数增加主要是中性粒细胞数增加，而淋巴细胞数是呈下降趋势的。白细胞数持续升高可能提示病情进展[13]。因此外周血淋巴细胞数的测定可作为病情严重程度及预后评估的指标之一，外周血淋巴细胞数越低提示病情越重，预后差。

研究发现，重症组患者中有基础疾病的患者占比更多，与《新型冠状病毒肺炎诊疗方案试行（第七版）》相符[2]，有基础疾病的患者可能是重症、危重症的高危人群。且新型冠状病毒肺炎患者的白细胞数及淋巴细胞数在整个病程中均低于正常对照组，虽然本组病例中大部分患者的血常规未见白细胞数及淋巴细胞数低于我院参考范围的下限，说明评估白细胞数及淋巴细胞数是否降低并不能仅参考指标的正常范围。女性患者鼻咽拭子病毒核酸转阴时间更长，与患者年龄、基础疾病、病情严重程度、白细胞数及淋巴细胞数无关。但经多因素分析发现淋巴细胞数是患者鼻咽拭子病毒核酸转阴时间的独立保护性因素，说明性别因素与淋巴细胞因素间有交互作用。淋巴细胞是新型冠状病毒感染者的保护性因素，外周血淋巴细胞数与新型冠状病毒肺炎患者的病情呈负相关，有助于病情严重程度预测及临床疗效评估。本研究存在一些局限性。首先，这是一项回顾性研究，数据是从一个临床研究中心，而不是多个临床研究中心获得的。其次，本研究纳入的新型冠状病毒肺炎病例，临床分型以普通型为主，危重病例较少，且缺乏临床资料，不能排除应激反应和治疗（如激素）对血常规参数的影响。需要进一步的研究证实。