肝脓肿371例临床特点分析

姚 娜， 毕铭辕， 康 文， 连建奇， 王临旭， 张谷芬， 汪春付

细菌性肝脓肿（pyogenic liver abscess，PLA）是肝脏感染的常见疾病，占肝脓肿发病率的80%，病死率2%～12%[1]。随着医疗技术的进步，糖尿病、恶性肿瘤及其他免疫抑制人群生存时间延长、胆道疾病和腹部感染性疾病手术增多、多重耐药和高毒力致病菌的产生和消化道介入手术增加，PLA的病因、病原学、临床特点以及治疗措施等发生了变化。本研究回顾性分析了近13年空军军医大学附属唐都医院收治的371例肝脓肿患者临床特点，为今后的治疗提供临床基础。

1 材料与方法

1.1 患者来源

收集2005年3月—2018年7月本院收治的371例肝脓肿病例。肝脓肿的确诊：①临床表现（包括发热、乏力、背痛等）；②CT、B超等影像学检查发现肝脓肿；③临床细菌学检查结果阳性；④经皮肝穿刺、引流或外科手术证实；⑤排除阿米巴及结核性肝脓肿。

1.2 临床资料

收集临床资料：患者性别、年龄、临床表现、入院APACHE Ⅱ评分（≤16分，＞16分）、实验室检查、影像学检查、治疗方案、并发症、住院天数、疗效等。对整体疗效进行影响因素分析。疾病转归判断标准：①治愈为症状、体征消失，脓肿完全吸收；②好转为症状、体征好转，脓肿缩小；③无效为症状、体征无变化或加重，脓肿无缩小或增大；④复发为出院后再次出现发热或其他临床症状，伴脓肿变大或新发脓肿形成；⑤死亡。

1.3 统计学处理

采用 SPSS 22.0 软件，计数资料以例数（百分数）表示，正态分布计量资料以平均数±标准差表示，计数资料采用χ2检验，采用多元logistic回归分析影响预后的主要因素。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料

本研究共371例患者，男250例（67.4%），女121例（32.6%），男女比例为2.07∶1，平均年龄（56.5±14.9）岁。262例（70.6%）合并1种及以上基础疾病，包括2型糖尿病、胆道疾病、心血管疾病、腹部手术史、肿瘤、肝硬化、AIDS。见表1。

2.2 临床表现

371例患者中，319例（86.0%）起始症状为发热（37.8℃～41.5℃），＞39.0℃者68.6%，平均发热时间8（3～67） d，其他有畏寒、背痛或胸痛、消化道症状；主要体征包括右上腹压痛、肝区叩痛。血培养阳性或脓液培养阳性患者145例。见表1。

2.3 病原学特征及药敏试验

145例（39.1%）培养阳性的PLA患者，其病原菌提示为肺炎克雷伯菌66例（45.5%），大肠埃希菌42例（29.0%），其他细菌感染37例（25.5%），包括葡萄球菌属14例，链球菌属11例，肠球菌属9例，诺卡菌属、耶氏肺孢子菌各1例，念珠菌1例。首次出院后复发患者42例，其中病原学检查为大肠埃希菌24例（57.1%），肺炎克雷伯菌4例（9.5%）。合并2种以上细菌感染者14例，分别为屎肠球菌和大肠埃希菌感染3例，肺炎克雷伯菌和表皮葡萄球菌感染2例，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌和大肠埃希菌感染2例，溶血葡萄球菌和咽峡炎链球菌感染3例，屎肠球菌和阴沟肠杆菌感染1例，甲型溶血链球菌和星座链球菌感染1例，星座链球菌、大肠埃希菌和屎肠球菌感染1例，鸟肠杆菌、大肠埃希菌和粪肠球菌感染1例。66株肺炎克雷伯菌中超广谱β内酰胺酶（ESBL）阳性4株（6.1%，4/66），42株大肠埃希菌中ESBL阳性17株（40.2%，17/42）、产碳青霉烯酶2株（4.8%，2/42）。见表1。肺炎克雷伯菌株对碳青霉烯类药物敏感，对阿莫西林-克拉维酸钾、哌拉西林-他唑巴坦、头孢唑林、头孢噻肟、头孢他啶、氨曲南等抗菌药物敏感。大肠埃希菌对除氨苄西林外大多数抗菌药物的耐药率高于肺炎克雷伯菌。

表1 371例肝脓肿患者的一般临床资料Table 1 Clinical data of 371 patients with pyogenic liver abscesses

2.4 实验室检查

371例患者中，外周血白细胞总数异常326例（87.9%）、314例升高（84.6%），中性粒细胞比例升高352例 （94.9%），血红蛋白减少185例（49.9%），血小板减少50例（13.5%）、升高65例（17.5%），白蛋白降低130例（35.0%），丙氨酸转氨酶升高123例（33.2%），天冬氨酸转氨酶升高149例（40.2%），总胆红素升高86例（23.2%），谷氨酰转肽酶升高171例（46.1%），碱性磷酸酶升高108例（29.1%），空腹血糖升高89例（24.0%），C反应蛋白升高114例（30.7%），红细胞沉降率升高59例（15.9%），降钙素原升高81例（21.8%）、大于10 μg/L者28例（7.5%）。

2.5 并发症

371例患者中有171例（46.1%）在治疗过程中出现并发症，肺炎88例（23.7%），胸腔积液40例（10.8%），败血症27例（7.3%），感染性休克6例（1.6%），合并其他部位脓肿22例（5.9%），以脾脓肿、膈下脓肿多见，此外，合并颅内感染、眼内炎和尿路感染各1例，见表1。

2.6 影像学检查

371例患者中150例同时进行了B超及CT检查，55例仅行CT检查，166仅行B超检查。结果提示肝脓肿以右叶为主（62.0%），常为单发（67.9%），气腔形成（10.8%），＞5 cm以上脓肿多见（58.0%），见表1。

2.7 治疗及预后

单纯使用抗菌药物治疗80例（21.6%），抗菌药物治疗联合B超引导下穿刺291例（78.4%），脓液培养阳性105例（36.1%，105/291）。初始治疗方案为第三代头孢菌素联合奥硝唑或含β内酰胺酶抑制剂复合制剂（28.5%或23.8%）。静脉使用抗感染药物疗程平均10（7～26） d，95.8%患者序贯口服抗生素，以第三代头孢菌素为主（87.6%），序贯治疗时间平均15（5～32） d。病原学检查为大肠埃希菌的肝脓肿在治疗过程中有6例头孢菌素更换为碳青霉烯类药物，2例对碳青霉烯类耐药，更换为替加环素。治疗有效为临床治愈和好转患者335例（90.3%），治疗无效36例，包括复发、昏迷自动出院（4例）和死亡（5例）。

2.8 预后的影响因素

按照预后将患者分为预后良好组和预后不良组，将患者的年龄、性别、APACHE Ⅱ评分（≤16分或＞16分），是否合并肿瘤、是否多重耐药菌、治疗方法纳入自变量分别进行单因素分析，发现APACHE Ⅱ评分、是否合并肿瘤，是否为多重耐药菌感染差异有统计学意义；将有统计学意义的因素纳入多元logistic回归分析，结果为是否合并肿瘤及入院APACHE Ⅱ评分是肝脓肿预后的显著影响因素（OR=17.478，P＜0.001；OR=0.119，P＜0.001）。见表2。

表2 371 例肝脓肿预后相关的危险因素分析Table 2 Prognostic factors for outcome of 371 patients with pyogenic liver abscesses

3 讨论

PLA是肝脏最常见的继发性化脓性疾病，常见感染途径有胆道、门静脉、肝动脉、隐匿性途径，开放性损伤和邻近感染导致的肝脓肿少见，但易被误诊及漏诊。此病多发于中老年男性，20世纪80至90年代的平均患病年龄为47.3岁[2]，Rahimian等[3]报道马来西亚 1993—2003年10年间79例肝脓肿患者的平均患病年龄为56.4岁。近年来PLA 的发病率较前稍有上升，且复发率较高，特别是高龄合并较多基础疾病者[4]。合并的基础疾病，以糖尿病和胆道疾病、肝硬化为主。多有文献报道糖尿病已成为肝脓肿的独立危险因素，糖尿病患者发生肝脓肿的概率是非糖尿病患者的3.6倍[5]。本研究PLA合并基础疾病中以糖尿病为主，占41.2%（108/262）。考虑高血糖抑制白细胞的趋化和吞噬能力，同时促进组织中细菌的生长。医疗技术的进展使得肿瘤患者生存期延长，肿瘤相关肝脓肿也成为常见的肝脓肿类型，本研究中肿瘤相关性肝脓肿占9.2%，以肝胆系统肿瘤为主，特点为发病年龄一般较大，预后差，这与既往多项研究报道一致[6-7]，主要集中于肝癌患者经肝动脉化学栓塞术治疗后，此外常见于结直肠肿瘤及其他胃肠道恶性肿瘤。

371例肝脓肿病例中合并AIDS 15例，细菌培养阳性5例。目前，国内外关于肝脓肿合并AIDS的病原学研究报道较少。Wiwanitkit等[8]指出，肝脓肿合并AIDS患者肝脓液中革兰阴性菌检出率达43.5%，肺炎克雷伯菌占50%，革兰阳性菌检出率仅为4.3%（均为葡萄球菌），其余为结核分枝杆菌（21.7%）和溶组织阿米巴（17.4%）。然而，本研究中肝脓肿合并AIDS患者病原菌为金黄色葡萄球菌 （3例）、念珠菌（1例）和肺炎克雷伯菌（1例）。AIDS与非AIDS合并肝脓肿患者病原谱存在差异，可能与感染途径有关。本研究中这类患者临床表现不典型，与既往报道一致[9]。由于样本量较少，关于其临床特点仍需进一步研究。

临床表现中发热的患者占86.0%，出现背痛比例并不高（36.4%），可能与老年人痛阈较高，糖尿病周围神经病变有关。实验室检查白细胞计数升高、中性粒细胞比例升高，与PLA 病原菌多为革兰阴性杆菌一致。肝功能检测均有不同程度的低蛋白血症，丙氨酸转氨酶、天冬氨酸转氨酶、谷氨酰转肽酶的升高比例与既往报道一致[10]，但是否与预后及病情的严重程度有关，尚需进一步研究。

国内外研究均证实肺炎克雷伯菌已成为PLA的主要病原体[11]。本研究中病原菌培养的阳性率为39.1%，可能与入院前抗菌药物的使用有关。PLA病原菌以革兰阴性菌为主，肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌为多，革兰阳性菌以链球菌、肠球菌多见，此外还有真菌。肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌为优势菌群，分别占45.5%和29.0%。肺炎克雷伯菌中多数不产ESBL，对碳青霉烯类、含β内酰胺酶抑制剂复合制剂、头孢菌素类敏感；大肠埃希菌中产ESBL菌仅对美罗培南、哌拉西林-他唑巴坦、阿米卡星敏感。产ESBL菌株可以通过接合、转化、转导等形式进行耐药扩散，能造成严重的医院交叉感染和院外耐药扩散[12]。本研究中出院后再次复发肝脓肿患者病原菌多为大肠埃希菌，且首次更换使用抗菌药物概率更高。有2例对碳青霉烯类耐药，需关注耐碳青霉烯类大肠埃希菌的传播。在临床上怀疑肝脓肿，早期可选用第三代头孢菌素或含β内酰胺酶抑制剂复合制剂，待药敏结果回报后尽量选择窄谱抗生素，避免耐药菌株的产生。

影像学在肝脓肿的诊断和治疗中发挥着重要的作用。超声检查作为无创简便的检查方法,可为肝脓肿进行定位和定性诊断，其灵敏度可达96%，为肝脓肿首选的检查方法[13]。抗菌药物联合经皮超声引导下肝脓肿穿刺置管引流是肝脓肿治疗的首选方法，其优势为简单、安全、有效、创伤小、接受度高，治疗成功率在 90% 以上[14]。本研究中经皮超声引导肝脓肿穿刺引流联合使用抗菌药物，有效率97.7%，无一例出现并发症，提示目前超声引导下脓肿穿刺的有效性、安全性均得到认可。与外科手术比较，穿刺引流操作更为简便、安全性高，且具有更高的治愈率，更低的病死率及并发症发生率，术后恢复时间短。

研究显示糖尿病、恶性肿瘤、肝肾疾病、免疫抑制状态、男性、高龄、使用质子泵抑制剂等是PLA发病的高危因素[15]。本研究纳入APACHEⅡ评分，充分考虑患者慢性基础疾病的基线状态，通过单因素及多因素分析发现患者是否合并肿瘤和基线APACHE Ⅱ评分是肝脓肿预后的主要影响因素。因此，入院后临床医师及时对患者进行APACHEⅡ评分，能有效预测预后，同时为合理选择治疗方案提供帮助。

综上所述，由于肝脓肿病原学的变化，新耐药菌的产生，肝脓肿病例表现趋于不典型，诊疗策略需不断改变。处于一体化医疗的今天，应该通过病史对患者进行全面细致的分析，避免漏诊误诊可能。抗感染治疗联合影像学下介入治疗因自身优势成为了现阶段的主要治疗手段，应针对不同病例特点实施个体化治疗策略，以期达到满意治疗效果。APACHE Ⅱ评分对患者的预后和治疗方式可提供有效预测和判断。