布托啡诺复合罗哌卡因超声引导神经阻滞对老年髋关节置换术后早期恢复的影响

罗 一，李佳蓓，王 娜，汪芳俊*

1.广元市中心医院(四川 广元 628000)

2川北医学院麻醉学系(四川 南充 637000)

老年患者由于股骨颈骨质疏松易发生骨折，加之股骨颈部位血液供应较差，常发生股骨头缺血坏死。因此，髋关节置换患者多为老年人。全身麻醉不利于老年患者术后快速康复[1]。由于局部麻醉只是局限于身体的一部分，对患者全身生理活动影响较小，且术后恢复迅速，非常适合行髋关节置换术的老年患者麻醉。近年来B超在神经阻滞中的应用，使得局部麻醉的实施变得简单，同时提升了神经阻滞效果[2-3]。布托啡诺是新型阿片类受体激动-拮抗剂，与局麻药复合用于神经阻滞麻醉，能加强局麻药的镇痛效果并延长作用时间[4-5]。本研究拟观察布托啡诺复合罗哌卡因超声引导神经阻滞对老年患者髋关节置换术后早期恢复的影响，为临床老年患者采用神经阻滞选择合适的药物提供参考。

1 资料与方法

1.1一般资料选择2019年8月-2020年6月广元市中心医院择期行全髋关节置换术患者90例，ASA I～II级，年龄65～78岁，体质量45～67 kg。排除标准：患有严重的心肺系统疾患，肝肾功能不全，凝血功能异常，有药物成瘾史，局麻药过敏，穿刺部位有感染病灶，认知功能障碍和感觉异常。退出标准：术中发生大失血，局部神经阻滞失败。本研究经医院伦理委员会审查并批准，患者及其家属均签署麻醉知情同意书。采用随机数字表法将所有患者随机分为罗哌卡因组(R组)和布托啡诺复合罗哌卡因组(BR组)，每组45例。R组有2例患者阻滞失败退出试验，余下43例；BR组有3例患者阻滞失败退出试验，余下42例。两组共计85例患者数据纳入分析。两组患者性别比、年龄、体质量、手术时间和文化程度比较无统计学差异(P>0.05)，见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2麻醉方法所有患者术前均常规禁食、禁饮，无术前用药。入室后监测BP，HR，SpO2和ECG，建立静脉通道后，静脉输注复方氯化钠10 mL/(kg·h)。患者取患侧朝上的侧卧位，B超引导下行腰丛和骶丛神经阻滞。其中R组患者腰丛和骶丛神经阻滞分别给予0.3%罗哌卡因30 mL和20 mL。BR组患者在0.3%罗哌卡因中加入布托啡诺20 μg/kg，腰丛和骶丛神经阻滞分别给予含布托啡诺的0.3%罗哌卡因30 mL和20 mL。神经阻滞操作完成后每隔5 min，采用冷感觉消失法评定阻滞效果。20 min后如果手术区域冷感觉仍未消失则神经阻滞失败，患者退出试验。神经阻滞有效患者术中采用面罩吸氧5 L/min，术中若出现疼痛等不适，则每次静脉给予芬太尼0.05 mg，丙泊酚1～1.5 mg/kg。术后患者送PACU，待患者Alderete评分大于9分送回病房。

1.3观察指标记录患者入手术室(T0)、神经阻滞后5 min(T1)、15 min(T2)、30 min(T3)以及术后30 min(T4)、60 min(T5)、120 min(T6)的BP、HR和SPO2变化情况。观察神经阻滞起效时间、记录术中两组患者丙泊酚和芬太尼用量。术前30 min(t0)术后4 h(t1)、12 h(t2)、24 h(t3)、48 h(t4)和72 h(t5)采用QoR-40量表对患者进行评分，同时采用VAS评分观察患者静息和运动疼痛情况。观察两组患者术后72 h内恶心呕吐、瘙痒、和嗜睡情况，采用超声观察深静脉血栓(DVT)发生情况。

2 结果

2.1神经阻滞起效时间以及术中丙泊酚和芬太尼用量比较BR组神经阻滞起效时间较R组缩短(P<0.05)，BR组术中丙泊酚和芬太尼用量亦较R组显著减少(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者神经阻滞起效时间以及术中丙泊酚和芬太尼用量比较

2.2不同时刻BR、HR和SPO2变化比较两组患者不同时刻BR、HR和SPO2比较无差异(P>0.05)，见表3。

2.3 QoR-40评分比较术后不同时刻两组患者QoR-40各项评分均较术前明显升高(P<0.05)。R组患者t2～3时刻情绪状态、身体舒适度、心理支持以及疼痛评分均较BR组降低(P<0.05)，自理能力评分两组各时刻评分比较差异不明显(P>0.05)，见表4。

2.4不同时刻VAS评分比较R组患者t2～t4时刻VAS评分较BR组高(P<0.05)；两组患者t1～t5时刻VAS评分较t0降低(P<0.05)，见表5。

2.5两组患者术后皮肤瘙痒和恶心呕吐的发生情况比较术后两组患者均无皮肤瘙痒和嗜睡发生。两组患者术后恶心呕吐发生率无显著差别(P>0.05)，R组患者术后DVT发生率较BR组高(P<0.05)，见表6。

表3 两组患者不同时刻血压、心率和氧饱和度变化比较

表4 两组患者QoR-40评分比较

表5 两组患者不同时刻VAS评分比较

表6 两组患者术后皮肤瘙痒和恶心呕吐的发生情况比较[n(%)]

3 讨论

老年患者各脏器的退行性改变，机能细胞减少或萎缩，贮备能力和代偿应激能力低下，加上疾病本身以及可能同时伴发的其他疾病，如高血压、糖尿病、冠心病和慢性支气管炎，对麻醉和手术的耐受力减弱，风险增大。因此采用对患者影响相对较小的局部麻醉，对老年患者来说是最佳选择[6]。由于过去采用体表定位“盲目”状态下行神经阻滞，常导致阻滞效果不理想。近年来由于超声可视化引导技术逐渐应用到临床麻醉中，大大提高了神经阻滞的准确性，使得神经阻滞效果完全可以满足手术需求[7]。本研究中有85例患者神经阻滞成功，神经阻滞成功率为94.4%。显示超声引导技术的应用可显著提高神经阻滞的效果。

本组结果发现20 μg/kg布托啡诺加入到局部麻醉药罗哌卡因中，可显著缩短神经阻滞起效时间，减少术中丙泊酚和芬太尼追加量；同时增加患者术后QoR-40评分，降低患者术后不同时刻静态和动态VAS评分，促进老年髋关节置换术患者术后早期康复。国内学者研究发现布托啡诺可以延长罗哌卡因臂丛神经阻滞时间，并降低术后各时间点VAS评分[4]，与本研究结果基本一致。动物实验表明芬太尼和舒芬太尼可降低周围神经动作电位的幅度，表明阿片类药物对外周神经具有一定的麻醉作用[8]。DAMIEN等[9]研究发现，在外周神经元和免疫细胞的表面均存在阿片受体。布托啡诺是一种混合型阿片受体激动-拮抗剂，激动κ-阿片肽受体，对μ-受体则具激动和拮抗双重作用。因此，布托啡诺可直接作用于外周神经阿片受体，同时通过外周神经膜后被阿片结合蛋白结合后转运至脊髓背角发挥镇痛作用；亦或药物浸润至椎管内激活阿片受体对罗哌卡因神经阻滞产生增效作用[10]。

老年患者全髋置换术后深静脉血栓形成可导致肺栓塞，从而威胁患者的生命。国外学者研究发现老年患者全髋置换术后DVT发生率为16.3%[11]，而国内临床研究表明全髋置换术后1～7 d深静脉血栓发生率为7.7%[12]，与本研究R组术后DVT发生率基本一致。静脉内膜损伤、静脉血流缓慢和血液高凝状态是DVT形成的三大危险因素。目前研究表明麻醉也是影响髋关节置换术后DVT形成的关键因素，同时术后患者早期运动可减少DVT的发生[13]。本实验中，R组患者术后静态和VAS评分均较BR组高，导致该组患者术后患侧下肢运动减少，促使DVT的发生率较BR组高。最近研究发现免疫细胞和炎症过程参与了DVT的启动，局部炎症在血栓形成起始阶段起着尤为重要的作用[14]。VACHON P等[15]研究发现实验大鼠在皮下注射2 mg/kg布托啡诺，可以减轻卡拉胶注射后的足爪炎症。KIBSI TA等[16]研究也发现布托啡诺治疗降低了福尔马林诱发的颞下颌关节炎症的严重程度，改善了颞下颌关节的组织病理学结构。上述研究表明布托啡诺具有一定的抗炎作用。本研究中未观察布托啡诺用于腰丛和骶丛神经阻滞时对机体免疫细胞和炎症的影响，因此布托啡诺用于辅助局部神经阻滞对机体免疫功能影响情况尚不清楚，有待下一步研究。

本研究中两组患者术后均无皮肤瘙痒和嗜睡发生，表明布托啡诺神经阻滞时不会导致患者皮肤瘙痒和嗜睡。有学者研究发现布托啡诺可抑制组胺诱导的瘙痒，使牛皮瘙痒强度降低约35%，主要与激活伏隔核、隔核、横向梅纳特基底核，和相邻扣带回区域有关[17]。国内学者研究发现布托啡诺可以减少硬膜外吗啡导致的皮肤瘙痒，其机制是布托啡诺部分拮抗了μ受体，导致吗啡对μ受体作用减弱，从而减少吗啡激动μ受体引起的皮肤瘙痒[18]。

两组患者术后恶心呕吐发生率分别为4.6%和7.1%。国内学者将布托啡诺应用到老年髋关节置换术后硬膜外镇痛中发现，术后患者恶心呕吐发生率为10%[19]，与本研究基本一致。显示出布托啡诺导致患者术后恶心呕吐的发生率低。

综上所述，老年全髋置换术患者采用布托啡诺复合罗哌卡因行腰丛和骶丛神经阻滞，可有效缩短神经阻滞起效时间，提高罗哌卡因的神经阻滞效果，降低患者术后静态和动态VAS评分，降低术后DVT发生率，促进老年髋关节置换术患者术后早期康复。