两种内固定治疗桡骨远端骨折伴尺骨茎突基底部骨折的疗效比较

危 涛，王勤业，罗亚平，常小波，徐忠良

桡骨远端骨折发生率约占急诊骨折的17%[1],其中桡骨远端骨折合并尺骨茎突骨折占50%～65%[2]。内固定治疗桡骨远端骨折治疗已达成共识[3]，但对伴有尺骨茎突基底部骨折是否采用内固定治疗仍存争议。采用单纯桡骨远端钢板内固定治疗桡骨远端骨折伴尺骨茎突基底部骨折，部分患者术后会遗留尺骨远端疼痛、腕部不能用力旋转等症状。本研究分析2015年9月～2018年9月我院收治的73例桡骨远端骨折伴尺骨茎突基底部骨折患者临床资料，比较采用桡骨远端掌侧锁定钢板+尺骨茎突单皮质骨螺钉固定和单纯桡骨远端掌侧锁定钢板治疗的疗效，报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料本组73例，男28例，女45例。按治疗方法的不同将患者分为观察组(采用桡骨远端掌侧锁定钢板+尺骨茎突单皮质骨螺钉固定治疗，38例)和对照组(采用单纯桡骨远端掌侧锁定钢板治疗，35例)。① 观察组：男15例，女23例，年龄18～80岁；骨折AO/ASIF分型：A3型5例，B3型6例，C1型8例，C2 型9例，C3 型10例；致伤原因：交通事故伤17例，摔伤12例，绞伤6例，砸伤3例。② 对照组：男13例，女22例，年龄20～80岁；骨折AO/ASIF分型：A3型6例，B3型7例，C1型6例，C2型8例，C3型8例；致伤原因：交通事故伤18例，摔伤10例，绞伤4例，砸伤3例。两组术前一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。伤后至手术时间3～7 d。手术均由同一位医师主刀完成。本研究经医院伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。

1.2 手术方法全身麻醉。患者仰卧位，取前臂远端掌侧做Henry切口，显露骨折断端，不切断旋前方肌，在桡骨远端掌侧白色无旋前方肌覆盖的裸区处从远端向近端方向使用骨膜剥离器紧贴骨面做潜行剥离，直视下将骨折复位，将桡骨远端锁定钢板插入旋前方肌与桡骨远端间并固定桡骨远端骨折。① 观察组：继续行尺骨茎突基底部骨折内固定，以尺骨茎突为中心做长约1.5 cm的纵行切口，分别向两侧牵开屈、伸肌腱，用尖刀纵行切开骨膜并小心剥离显露断端，注意保护尺侧副韧带及关节盘附着点。清理骨折端淤血及软组织，复位骨折断端后用克氏针临时固定，顺尺骨纵轴线打入1枚ø 2 mm长度2 cm的微型螺钉固定尺骨茎突基底部骨折。② 对照组：尺骨茎突基底部骨折不予以处理，桡骨固定后直接行切口缝合。两组均不放置引流管。

1.3 术后处理预防性使用抗生素1 d。两组均不使用外固定，抬高患肢以利于消肿。术后当天即鼓励患者行关节屈伸活动功能锻炼，待骨折愈合后取出钢板及螺钉。

1.4 观察指标与疗效评价① 测量桡骨远端桡骨高度、掌倾角、尺偏角。② 术后4个月采用Dienst功能评分标准评价临床疗效。③ 末次随访时采用腕关节活动度评价腕关节功能恢复情况。

2 结果

患者均获得随访，时间9～16个月。两组骨折复位满意，腕关节疼痛明显缓解。术后掌倾角、尺偏角、桡骨高度两组比较差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。术后4个月采用Dienst功能评分标准评价临床疗效：观察组优22例，良13例，可3例，优良率为35/38(92.1%)；对照组优19例，良10例，可6例，优良率为29/35(82.9%)；优良率观察组明显高于对照组(P<0.05)。末次随访时两组腕关节功能均已恢复，腕关节掌屈、背伸、桡偏、尺偏活动度：观察组分别为65°～80°、60°～80°、20°～30°、15°～20°；对照组分别为60°～80°、60°～75°、20°～25°、10°～15°。

两组典型病例见图1～4。

表1 两组术后影像学参数比较

3 讨论

3.1 保留旋前方肌的意义采用桡骨远端掌侧锁定钢板固定时，术中为暴露充分，通常将旋前方肌纵行切断。本研究中不切断旋前方肌，将桡骨远端锁定钢板插入旋前方肌与桡骨远端间并固定桡骨远端骨折。保留旋前方肌符合微创观念，可以避免肌腱在钢板上反复摩擦发生损伤，同时也提高了桡骨远端血运。有研究[4]表明，切断旋前方肌会导致前臂旋前肌力下降20%左右，耐力减少12%左右。

3.2 尺骨茎突骨折的分型及三角纤维软骨复合体(TFCC)的作用按照骨折线与三角软骨附着点位置可将尺骨茎突骨折分为两种类型[5]：① Ⅰ型是指尺骨茎突体部骨折，骨折线位于TFCC的附着处的远端骨折；② Ⅱ型是指尺骨茎突基底部骨折，骨折线位于TFCC附着处的近端骨折。TFCC由腕关节尺侧三角纤维软骨盘、下尺桡关节掌和背侧韧带、尺月韧带、尺三角韧带等部分组成，是维持下尺桡关节稳定最重要的结构，若TFCC损伤将导致尺桡关节不稳定，导致患者出现腕关节负重时出现尺侧疼痛、活动范围减少以及握持力量下降等临床后遗症[6]。

图1 患者，女，27岁，摔伤致左桡骨远端伴尺骨茎突基底部骨折，采用单纯桡骨远端掌侧锁定钢板治疗 A.术前X线片，显示桡骨远端AO/ASIF C2型骨折，尺骨茎突基底部骨折；B.术后1 d X线片，显示骨折复位良好，内固定牢固；C.术后14个月X线片，显示桡骨骨折已愈合，尺骨茎突基底部骨折未愈合 图2 患者，男，74岁，交通事故伤致右桡骨远端伴尺骨茎突基底部骨折，采用单纯桡骨远端掌侧锁定钢板治疗 A.术前X线片，显示桡骨远端AO/ASIF A3型骨折，桡骨高度短缩，尺骨茎突基底部骨折；B.术后1 d X线片，显示桡骨高度完全恢复，内固定位置良好；C.术后1年X线片，显示桡骨骨折已愈合，尺骨茎突基底部骨折未愈合 图3 患者，女，46岁，摔伤致左桡骨远端伴尺骨茎突基底部骨折，采用桡骨远端掌侧锁定钢板+尺骨茎突单皮质骨螺钉固定治疗 A.术前X线片，显示桡骨远端AO/ASIF C2型骨折，桡骨高度短缩，关节面粉碎严重，尺骨茎突基底部骨折；B.术后1 d X线片，显示桡骨高度恢复，骨折复位满意；C.术后10个月X线片，显示尺、桡骨骨折均已愈合 图4 患者，男，54岁，摔伤致左桡骨远端伴尺骨茎突基底部骨折，采用桡骨远端掌侧锁定钢板+尺骨茎突单皮质骨螺钉固定治疗 A.术前CT三维重建，显示桡骨远端AO/ASIF A3型骨折，尺骨茎突基底部骨折，骨折均向背侧明显移位；B.术后1 d X线片，显示骨折对位对线好，内固定位置好；C.术后9个月X线片，显示桡骨骨折愈合，尺骨茎突骨折断端有吸收

3.3 尺骨茎突基底部骨折固定的意义临床上认为，尺骨茎突体部骨折无论是否处理均不会影响术后腕关节功能恢复[7]，但对伴有尺骨茎突基底部骨折是否固定仍存在争议[8]。桡骨远端不稳定骨折合并尺骨茎突基底部骨折行单纯桡骨远端钢板内固定术后，部分患者会遗留尺骨远端疼痛、腕部不能用力旋转等症状。合并尺骨基底部骨折的桡骨远端骨折在AO分型中一般以A3、B3及C型为主，骨折均为较高能量损伤所致，常累及下尺桡关节及腕关节附带韧带损伤[9]。尺骨茎突基底部骨折是TFCC在尺骨茎突附着处撕裂的结果，即Palmer 1B 级TFCC损伤，导致尺桡关节不稳定、脱位等情况[10]。当尺骨茎突基底部骨折移位>2 mm时，常伴有腕关节TFCC损伤，尺骨茎突基底部骨折还可引起下尺桡掌、背侧韧带损伤，从而影响下尺桡关节稳定性及腕关节功能，尤其是腕关节的旋前及旋后功能[11]。本研究显示，术后桡骨掌倾角、桡骨高度及尺偏角两组比较差异均无统计学意义(P>0.05)，排除了桡骨远端骨折对尺骨茎突基底部骨折治疗结果的影响因素。术后4个月采用Dienst功能评分标准评价临床疗效的优良率，观察组明显高于对照组(P<0.05)，说明尺骨茎突骨折与远期腕关节功能有关，行尺骨茎突基底部骨折复位螺钉固定有利于患者腕关节稳定性的恢复及临床症状的改善。

3.4 手术操作注意事项① 显露尺骨茎突骨折端时宜用锐性分离，尽可能保留周围软组织，保证骨折血供，勿损伤腕伸屈肌腱及三角软骨附着点。② 因尺骨茎突游离骨块较小不易抓持，骨折复位不易，且术中操作空间小，故直视下找到尺骨茎突游离骨块后可垂直打入1枚细克氏针，通过该克氏针调整骨块位置后再将骨折复位。③ 骨折复位后尽量一次性拧入微型螺钉时，防止骨块碎裂。

综上所述，与采用单纯桡骨远端掌侧锁定钢板治疗相比，桡骨远端掌侧锁定钢板+尺骨茎突单皮质骨螺钉固定治疗尺骨茎突基底部骨折更利于改善患者尺骨远端疼痛、腕部不能用力旋转临床症状，更利于恢复腕关节的活动度。本研究不足：纳入样本量较少、随访时间较短，后续需进一步扩充样本量和延长随访时间，为临床提供更能可靠的参考。