经皮实心椎弓根螺钉治疗无神经损伤胸腰段骨折的疗效

谭志红，潘 丹,陈大勇,黄庆华,欧阳骁杰,付军初

潘 丹，男，副主任医师，通讯作者，主要从事脊柱外科研究，E-mail：pandan81@163.com

采用手术治疗胸腰段骨折可以稳定脊柱、避免长期卧床、早期康复、改善生活质量[1]。传统的手术方式主要是经腰背部后正中入路，采用椎弓根螺钉内固定系统对骨折进行复位、固定和(或)脊柱融合。随着微创技术的发展，经皮椎弓根螺钉逐步用于脊柱骨折、退行性疾病和肿瘤等的治疗[2]。与传统术式相比，经皮椎弓根螺钉治疗胸腰段骨折具有创伤小、出血少、疼痛轻、患者术后恢复快等优点，更利于恢复脊柱序列、重建脊柱稳定性[3]。经皮椎弓根螺钉分为实心螺钉和空心螺钉，空心螺钉应用较多[4-6]。本研究回顾性分析我科2016年1月～2019年1月采用经皮实心椎弓根螺钉、经皮空心椎弓根螺钉和传统开放椎弓根螺钉治疗的111例无神经损伤的胸腰段骨折患者资料，探讨经皮实心椎弓根螺钉治疗无神经及椎间盘损伤胸腰段骨折的疗效，报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料本组111例，男58例，女53例,年龄18～60(38.99±11.04)岁。均无神经及椎间盘损伤。根据治疗方法的不同将患者分为经皮实心椎弓根螺钉组(A组，38例)、经皮空心椎弓根螺钉组(B组,27例)和传统开放椎弓根螺钉组(C组，46例)。3组术前一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。椎弓根内固定系统及椎弓根螺钉由天津正天医疗器械有限公司生产。

1.2 手术方法气管插管全身麻醉。患者俯卧位，胸部和双髂棘处垫软枕使脊柱后伸获得体位复位，术者适度按压骨折椎体行闭合手法复位。C臂机透视下观察骨折椎体闭合复位情况，标记各置钉椎弓根的体表投影。① A组：在椎弓根体表投影外侧缘外侧约0.5 cm处做长约1.5 cm的纵行切口。C臂机透视下打入导针，应用藕状杆反复调整导针位置(见图1)：正位位于椎弓根平分线，针尖达到椎弓根内侧壁；侧位与上终板平行，针尖到达椎体后缘。确认位置准确后将导针打入椎体1.0～1.5 cm后固定。沿导丝置入工作套筒扩张并注意保护软组织，工作套筒的摆放方向始终以导针为圆心。磨钻磨除进针点骨皮质后攻入丝锥，助手固定住工作套筒，术者拔出导针。在骨折椎体及相邻上、下椎体双侧经皮各置入实心椎弓根螺钉，将纵向连接棒预弯后由近端向远端经皮插入，先锁紧骨折椎体螺钉，依据骨折椎体前缘压缩程度，适度向近端和远端撑开复位后锁紧近端和远端螺钉。② B组：手术方法大部分同A组，主要区别是置入椎弓根螺钉前不拔出固定的导针，将空心椎弓根螺钉顺导针方向拧入。③ C组：后正中入路，依次切开皮肤、皮下组织及深筋膜。沿棘突两旁剥离椎旁肌显露椎板、关节突关节及横突根部，以人字嵴顶点法置入椎弓根螺钉。3组患者均未行椎管减压。A、B组术后不放引流管，逐层缝合;C组筋膜下放置负压引流管，逐层缝合。

1.3 术后处理3组术后24 h内均给予头孢唑林钠2.0 g预防感染。A、B组术后3 d在支具保护下下床适度活动；C组24 h引流量<50 ml时拔除引流管。

1.4观察指标与疗效评价① 术中出血量，手术时间，术后住院时间，住院费用，置入椎弓根螺钉(单向或万向)数，并发症情况。② 术前、术后3 d及术后1年采用疼痛VAS评分评价腰背部疼痛情况。③ 术前及术后1周、1年测量骨折椎体角和节段后凸角。④ 依据CT横断面椎弓根皮质与置入螺钉的关系将椎弓根螺钉置钉准确度分为4级：0级——椎弓根螺钉未突破椎弓根皮质；1级——椎弓根螺钉突破椎弓根皮质<2 mm；2级——椎弓根螺钉突破椎弓根皮质2～4 mm；3级——椎弓根螺钉突破椎弓根皮质>4 mm。0级和1级认定为椎弓根螺钉置钉准确：2级和3级认定为椎弓根螺钉位置不当。椎弓根螺钉置钉准确率=0级和1级的螺钉数/置入螺钉总数×100%。

2 结果

患者均获得随访，时间12～28(18.89±5.77)个月。

2.1 3组手术情况比较见表2。术中出血量、手术时间、术后住院时间A组和B组均少(短)于C组(P<0.05)；住院费用A、B组均明显多于C组(P<0.05)，但A组少于B组(P<0.05)，其余各项目A、B组比较差异均无统计学意义(P<0.05)；置入椎弓根螺钉数3组比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2.2 3组术后并发症情况比较A、B组均未发生相关并发症。C组1例术后出现螺钉松动，术后1年骨折愈合后取出内固定；2例出现切口脂肪液化(3次切口积液细菌培养均提示无菌生长)，经引流、换药治疗，二期缝合切口后愈合。

2.3 3组影像学资料比较① 椎弓根螺钉置钉准确率：见表3。3组椎弓根螺钉置钉准确率比较差异无统计学意义(P>0.05)。② 骨折椎体角和节段后凸角：见表4。3组骨折椎体角和节段后凸角术后1周、1年均较术前明显降低(P<0.05);3组术后1年与术后1周比较差异均无统计学意义(P>0.05)；各时间点3组间比较差异均无统计学意义(P>0.05)。

表3 3组椎弓根螺钉置钉准确率比较(枚)

2.4 3组VAS评分比较见表5。3组VAS评分术后3 d、1年较术前均明显降低(P<0.05)；术后1年与术后3 d比较差异无统计学意义(P>0.05);各时间点3组间比较差异均无统计学意义(P>0.05)。

2.5 3组典型病例见图2～7。

3 讨论

3.1 经皮椎弓根螺钉治疗胸腰段骨折的优势脊柱胸腰段是相对稳定的胸椎向相对活动的腰椎的移行区，应力集中，是易发生脊柱骨折的部位。手术治疗适用于不稳定性骨折或伴有进行性神经功能损伤的骨折，也适用于有可能发生明显后凸畸形、存在难以耐受的疼痛、不能长时间佩带外支架的患者[1]。后路切开椎弓根钉棒复位固定是传统的胸腰段骨折治疗方法，但具有创伤大、术中出血量多、感染率高等缺点。随着微创技术的发展，经皮椎弓根螺钉复位固定技术已广泛应用于胸腰段骨折，可最大限度保留椎旁肌功能和避免关节突关节损伤，具有减少术中出血量、减轻术后疼痛、缩短手术时间及术后住院时间等优势[7]。图像导航系统甚至手术机器人的应用更利于安全有效地置入椎弓根螺钉[8]。本研究中，3组均获得满意疗效，手术时间、术中出血量、术后住院时间A、B组均明显优于C组(P<0.05)。C组2例术后出现切口脂肪液化，考虑其原因是术中对肌肉广泛剥离和长时间牵拉，导致椎旁肌缺血性及失神经性坏死，术后逐渐出现无菌性坏死、渗液、积液。但需要注意的是，经皮椎弓根螺钉置钉有可能发生椎弓根破坏、关节突关节破坏、神经功能损伤等并发症[9-11]，术中置钉应格外谨慎细心。还有报道[12]显示，经皮椎弓根螺钉术后切口也有罕见的骨筋膜室综合征发生概率，应予以注意。

表2 3组手术情况比较

表4 3组手术前后骨折椎体角、节段后凸角比较

表5 3组手术前后VAS评分比较[分，

图2 患者，女，41岁，L1椎体压缩骨折，采用经皮实心椎弓根螺钉治疗 A、B.术前X线片及MRI，显示L1椎体压缩骨折，上终板塌陷，骨髓水肿，上终板明显；C.术后1周X线片，显示L1椎体骨折复位满意，钉棒位置满意，L1椎体高度基本恢复正常；D.术后18个月X线片，显示骨折愈合，椎体高度维持良好，钉棒位置满意，螺钉无松动、断裂 图3 患者，男，51岁，L1椎体压缩骨折，采用经皮实心椎弓根螺钉治疗 A、B.术前X线片及MRI，显示L1椎体压缩骨折，椎体右侧压缩明显,骨髓水肿;C.术后1周X线片，L1椎体骨折侧方及轴向压缩均复位满意，钉棒位置满意；D.术后12个月X线片，显示骨折愈合，L1椎体高度稍有丢失，矢状位及冠状位无不稳及后凸，钉棒位置满意，螺钉无松动、断裂 图4 患者，女，35岁，L1椎体压缩骨折，采用经皮空心椎弓根螺钉治疗 A、B.术前X线片及MRI，显示L1椎体压缩骨折，骨髓水肿；C.术后1周X线片，显示L1椎体骨折部分复位，钉棒位置满意；D.术后22个月X线片，显示骨折愈合，L1椎体高度维持可，钉棒位置满意，螺钉无松动、断裂

图5 患者，女，55岁，L2椎体爆裂骨折，采用经皮空心椎弓根螺钉治疗 A、B.术前X线片及MRI，显示L2椎体爆裂骨折，骨髓水肿;C.术后1周X线片，显示L2椎体骨折明显复位，钉棒位置满意；D.术后14个月X线片，显示骨折愈合，L2椎体高度稍有丢失，钉棒位置满意，螺钉无松动、断裂 图6 患者，女，37岁，L1椎体爆裂骨折，采用传统开放椎弓根螺钉治疗 A、B.术前X线片及MRI，显示L1椎体爆裂压缩骨折，局部后凸畸形，骨髓水肿，椎体后上缘有游离骨折块稍向后突出，脊髓无明显受压；C.术后1周X线片，显示L1椎体骨折明显复位，节段后凸角明显矫正，钉棒位置满意；D.术后24个月X线片，显示骨折已愈合，L2椎体高度无丢失，钉棒位置满意，螺钉无松动、断裂 图7 患者，女，33岁，L1椎体爆裂骨折，采用传统开放椎弓根螺钉治疗 A、B.术前X线片及MRI，显示L1椎体爆裂压缩骨折，骨髓水肿，骨折块稍向后脱位，脊髓稍受压；C.术后1周X线片，显示L1椎体骨折明显复位，钉棒位置满意；D.术后15个月X线片，显示骨折愈合，钉棒位置满意，螺钉无松动、断裂

3.2 椎弓根螺钉的选择及植骨问题椎弓根螺钉可分为单向型和万向型。万向螺钉的螺钉冠存在一定活动度，可在一定强度上减少了对矫形棒的弯曲，增加了内固定器械的抗疲劳强度。万向螺钉耦联装置为螺钉的薄弱所在，因此，我们既可以通过万向螺钉的调节作用减少矫形棒的弯曲，又可以通过适当的弯曲矫形棒来减少螺钉冠偏离钉杆轴线的角度，使两者起到相辅相成的作用。胸腰段骨折手术中是否植骨融合一直存在争议[13]。本研究纳入患者均无明显椎间盘损伤，且大部分为青壮年，故在进行骨折复位固定时未行融合，利于内固定取出后保留固定节段部分运动功能。

3.3 经皮实心椎弓根螺钉的优势及体会经皮椎弓根螺钉分为实心螺钉和空心螺钉。因空心螺钉置入时有导针指引，螺钉位置不易偏移[4-6]，故临床上较多采用。但空心螺钉较实心螺钉工艺复杂，费用相对较高。本研究中，手术情况、影像学评估及临床疗效方面A组与B组比较差异均无统计学意义(P>0.05)，但A组住院费用相对较低(P<0.05)，提示经皮实心椎弓根螺钉在保留传统椎弓根螺钉强度及支撑力的优点同时，并未增加手术风险和不良置钉率，有临床推广价值。采用经皮实心椎弓根螺钉治疗无神经损伤胸腰段骨折患者，笔者体会如下：① 由于患者就诊时均处于骨折早期，全身麻醉后肌肉松弛，大部分椎体压缩骨折可以通过术前适度过伸及徒手按压得到满意复位，可节约术中应用钉棒系统复位时间。② 置入螺钉前一定要用藕状杆将导针的位置调整标准，任何希望通过置钉过程调整角度的尝试都可能带来置钉位置不良，甚至胸腹部血管损伤。③ 由于磨钻磨除了进钉点周围的骨皮质，椎弓根螺钉即将置入前会有一个明显的嵌顿感，有此手感即提示进钉点准确。④ 工作套筒的摆放位置要始终以导针为圆心，拔出导针后应位置不变，实心椎弓根螺钉的置入点、方向和深度应始终以工作套筒为指引。

综上所述，与经皮空心椎弓根螺钉和传统开放椎弓根螺钉相比，经皮实心椎弓根螺钉治疗无神经损伤胸腰段骨折能获得同样满意的临床疗效，且住院费用相对较低。但本研究是单中心回顾性研究，病例数有限，随访时间较短，因此需要大样本的长期随机对照研究结果来进一步验证经皮实心椎弓根螺钉的临床疗效。