2型糖尿病患者低血糖恐惧感发生情况及其影响因素分析

李双，陈雨晴，胡旭，房丽，袁媛，张瑜*

低血糖是2型糖尿病（type 2 diabetes mellitus，T2DM）患者常见并发症之一［1-2］，通常情况下轻度低血糖患者可自行处理，但严重低血糖则需他人协助处理［3］。低血糖恐惧感（fear of hypoglycemia，FOH）主要指糖尿病患者在疾病管理过程中因受到低血糖不良后果威胁而导致行为改变的负性情感体验［4］，可进一步影响血糖控制。目前，FOH的概念暂不统一，国外关于FOH的研究虽起步较早，但多集中于1型糖尿病（type 1 diabetes mellitus，T1DM）患者［1］。MARTYNNEMETH等［5］研究表明，FOH与T1DM患者痛苦情绪有关，但其对T2DM患者的影响尚不清楚；此外，FOH还可对糖尿病患者自我管理［6］、自我效能及生活质量造成负面影响［7-8］，进而对糖尿病患者疾病管理、身心健康产生严重威胁。本研究为横断面研究，旨在分析T2DM患者FOH发生情况及其影响因素，以期为临床制定相应干预措施提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2019年6—10月，采用便利抽样法在扬州市和苏州市3所三级医院内随机选取近半年内有低血糖发作史的住院T2DM患者作为研究对象，样本量根据计算公式（自变量个数×10）确定，同时考虑20%的脱落率［9］。纳入标准：（1）符合世界卫生组织（World Health Organization，WHO）1999年颁布的T2DM诊断标准［10］；（2）年龄≥18周岁；（3）T2DM病程≥1年；（4）近半年内有低血糖发作史。排除标准：（1）T2DM以外的其他类型糖尿病；（2）伴有急性并发症或合并其他严重疾病，如心力衰竭、恶性肿瘤等；（3）有精神疾病病史或存在认知、沟通障碍。本研究经扬州大学附属医院审核、批准（批件号：2019-YKL05-30），所有患者对本研究知情并同意参与本研究。

1.2 方法 获得患者知情同意后，由接受过统一培训的研究员当场发放纸质问卷并进行填写指导，所有问卷由患者独立、当场填写并收回；研究员需仔细检查收回的问卷，发现漏填项或明显错填项时需指出并提醒患者进行补充或更正。纸质问卷内容主要包括一般资料调查表、低血糖恐惧量表（Hypoglycemia Fear Survey Ⅱ，HFS-Ⅱ）、糖尿病痛苦量表（Diabetes Distress Scale，DDS）中文版、糖尿病自我管理活动问卷（Summary of Diabetes Self-care Activities，SDSCA）。

1.2.1 一般资料调查表 一般资料调查表系自行设计，主要包括年龄、性别等人口社会学特征及低血糖相关情况、糖化血红蛋白（HbA1c）等。

1.2.2 HFS-Ⅱ 原版HFS-Ⅱ由COX等［11］研制，后经穆纯等［12-14］汉化，主要包括低血糖恐惧-行为量表（Chinese Version Hypoglycemia Fear Survey Ⅱ-Behavior Scale，CHFSⅡ-BS）和低血糖恐惧-忧虑量表（Chinese Version Hypoglycemia Fear Survey Ⅱ -Worry Scale，CHFSⅡ-WS），分别由15和18个条目组成。HFS-Ⅱ、CHFSⅡ-BS、CHFSⅡ-WS的Cronbach's α系数分别为0.94、0.88、0.90。HFS-Ⅱ采用Likert 5级计分法，“从没有”计0分，“很少有”计1分，“有时这样”计2分，“经常这样”计3分，“总是这样”计4分，总分0～132分，总分越高表明受试者FOH越重。

本研究创新性及价值：

既往关于低血糖恐惧感的影响因素研究仅考虑了人口社会学和疾病相关因素，本研究在既往研究基础上纳入了2型糖尿病患者的痛苦情绪和自我管理水平，并明确了二者对低血糖恐惧感的影响，为临床开展针对性干预措施以减轻患者低血糖恐惧感提供了新的思路和有效参考依据。

本研究局限性：

（1）研究对象来源于江苏省3所三级医院，样本量较小且受地域文化差异影响；（2）低血糖发生情况来自患者口述及回忆，存在一定回忆偏倚；（3）目前国内暂无统一的自我管理水平分级标准，本研究采用四分位法划分为较差、一般、好3个等级，需进一步验证其可靠性；（4）本研究发现的2型糖尿病患者低血糖恐惧感影响因素可解释总变异的64.3%（R2=0.660，调整R2=0.643），提示尚存在其他影响因素，须通过扩大样本量等进一步探索。

1.2.3 DDS中文版 DDS中文版由杨青等［15］汉化，Cronbach's α系数为0.95，共由17个条目组成，包含情感负担（5个条目）、医生相关痛苦（4个条目）、生活规律相关痛苦（5个条目）及人际关系相关痛苦（3个条目）4个维度；采用Likert 6级计分法，“没有问题”计1分，“轻微的问题”计2分，“中等的问题”计3分，“略微严重的问题”计4分，“严重的问题”计5分，“非常严重的问题”计6分，总分17～102分，总分越高表明受试者越痛苦。本研究参照FISHER等［16］制定的分级标准，以DDS中文版总均分（总分/17）＜2.0分为无或轻度痛苦，2.0～2.9分为中度痛苦，≥3.0分为重度痛苦。

1.2.4 SDSCA SDSCA主要用于评估T2DM患者自我管理水平，原版由TOOBERT等［17］编制，后经万巧琴等［18］汉化，Cronbach's α系数为0.83。SDSCA共由11个条目组成，包含血糖监测、饮食控制、运动锻炼、足部护理和遵医用药5个维度；采用Likert 8级计分法，根据近1周内从事相关活动的天数计0～7分，总分0～77分，总分越高表明受试者自我管理水平越高。由于目前国内暂无统一的SDSCA评分分级标准，因此本研究采用四分位法即依据P25、P75将SDSCA总分划分为较差、一般、好3个等级。

1.3 统计学方法 采用SPSS 20.0统计学软件进行数据分析。采用单样本K-S法检验数据分布情况，符合正态分布的计量资料以（±s）表示；不符合正态分布的计量资料以M（P25，P75）表示，组间比较采用Mann-Whitney U检验和Kruskal-Wallis H检验。T2DM患者FOH的影响因素分析采用多元线性回归分析；FOH与T2DM患者痛苦程度、自我管理水平的相关性分析采用Spearman秩相关分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 共发放纸质问卷286份，回收有效问卷258份，有效回收率为90.2%。258例T2DM患者中男126例（占48.8%），女132例（占51.2%）；年龄18～88岁，平均年龄为（62.0±12.7）岁；病程1～47年，平均病程为（13.6±8.1）年；近半年内发生低血糖次数≥3次者111例（占43.0%），发生严重低血糖者32例（占12.4%），发生夜间低血糖者76例（占29.5%）；HbA1c为2.3%～13.7%，平均HbA1c为（8.6±1.9）%。

2.2 HFS-Ⅱ评分 258例T2DM患者HFS-Ⅱ总分、CHFSⅡ-BS评分、CHFSⅡ-WS评分分别为35.0（27.8，47.0）、21.0（15.8，27.0）、14.5（11.0，20.0）分，其中CHFSⅡ-BS和CHFSⅡ-WS评分最高的条目分别是“当我感受到有低血糖迹象时，我就吃点东西”和“当我要发生低血糖时，自己没有意识到”。

2.3 单因素分析 不同年龄、性别、体质指数（BMI）、独居情况、文化程度、婚姻状况、医疗费用 /月收入比值、HbA1c水平及有无家族史、并发症的T2DM患者HFS-Ⅱ总分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；不同病程、用药方案、疾病了解程度、近半年内发生低血糖次数、DDS中文版总均分、SDSCA总均分及有无既往史、严重低血糖、夜间低血糖的T2DM患者HFS-Ⅱ总分比较，差异有统计学意义（P＜0.05，见表1）。

表1 T2DM患者FOH影响因素的单因素分析〔M（P25，P75）〕Table 1 Univariate analysis of influencing factors of fear of hypoglycemia in patients with T2DM

2.4 多元线性回归分析 以HFS-Ⅱ总分（开方后呈正态分布）为因变量，以病程、既往史、用药方案、疾病了解程度、近半年内发生低血糖次数、严重低血糖、夜间低血糖、DDS中文版总分及SDSCA总分（开方后呈正态分布）为自变量进行多元线性回归分析（变量赋值见表2），结果显示：病程、疾病了解程度、近半年内发生低血糖次数、夜间低血糖、DDS中文版总分及SDSCA总分是T2DM患者FOH的影响因素（P＜0.05，见表3），并可解释总变异的64.3%（R2=0.660，调整R2=0.643，F=39.616，P＜0.001）。

表2 T2DM患者FOH影响因素多元线性回归分析的变量赋值Table 2 Assignment for variables associated with fear of hypoglycemia in the multiple linear regression analysis in patients with T2DM

表3 T2DM患者FOH影响因素的多元线性回归分析Table 3 Multiple linear regression analysis of influencing factors of fear of hypoglycemia in patients with T2DM

2.5 相关性分析 258例T2DM患者DDS中文版总分为（36.9±11.0）分，条目均分为（2.2±0.6）分；SDSCA总分为（33.2±6.7）分，各维度条目均分由高到低依次为遵医用药〔（5.1±2.5）分〕、运动锻炼〔（3.5±2.7）分〕、饮食控制〔（3.1±0.6）分〕、足部护理〔（3.1±1.3）分〕、血糖监测〔（1.3±0.9）分〕。Spearman秩相关分析结果显示，T2DM患者HFS-Ⅱ总分与DDS中文版总分呈正相关（rs=0.749，P＜0.05），与SDSCA总分（rs=-0.204，P＜0.05）呈负相关，DDS中文版总分与SDSCA总分呈负相关（rs=-0.179，P＜0.05）。

3 讨论

本研究结果显示，258例T2DM患者HFS-Ⅱ总分为35.0（27.8，47.0）分，高于潘政雯等［6］研究结果，其原因可能与地域文化、人群差异等有关〔本研究中老年人（≥60岁）占62.8%（162/258）〕。随着年龄增长，老年人自我护理能力逐渐下降、自我管理水平逐渐变差、心理负担逐渐加重，而由于低血糖是导致FOH的直接原因，频发低血糖者极易产生FOH，因此医护人员应格外重视老年低血糖患者早期心理筛查和健康教育，鼓励其表达内心想法，协助其解决与疾病有关的问题，规范患者自我管理行为，进而促进血糖的有效控制，减少FOH的发生。本研究通过单因素分析及多元线性回归分析发现，病程、疾病了解程度、近半年内发生低血糖次数、夜间低血糖、DDS中文版总分及SDSCA总分是T2DM患者FOH的影响因素，具体分析如下。

3.1 糖尿病病程 既往研究表明，糖尿病患者病程越长则FOH越严重［19-20］，本研究结果与之一致。受疾病影响，多数糖尿病患者治疗方式复杂、生活习惯严格，病程越长则越容易使患者产生疲倦感并导致其管理积极性降低、低血糖频发，进而产生FOH；同时，随着病程延长，糖尿病患者对疾病的了解及低血糖的危害逐渐加深，反而更加担心低血糖造成的不良影响［20］，也易产生FOH。也有研究表明FOH的发生与病程无关［13］或呈负相关［21］，提示FOH与病程可能存在其他非线性关系或还受其他因素干扰，需进一步深入探讨。

3.2 疾病了解程度 如上所述，随着病程延长，糖尿病患者对疾病的了解及低血糖的危害逐渐加深，反而更加担心低血糖造成的不良影响［20］，本研究结果显示，疾病了解程度为比较了解者FOH发生风险高于疾病了解程度为了解很少者，但疾病了解程度为非常了解者与疾病了解程度为了解很少FOH发生风险并无统计学差异，分析其原因如下：疾病了解程度为非常了解者多为老年人且心态较乐观，不易因低血糖而产生恐惧情感，而疾病了解程度为比较了解或了解很少者多为中青年，其作为家庭经济收入的主要来源者，心理负担较重，更容易产生FOH。因此，医护人员需注意对糖尿病患者中疾病了解程度为比较了解或了解很少者进行健康教育和低血糖相关知识宣传，鼓励其积极表达内心想法以缓解心理压力。需要指出的是，本研究纳入的T2DM患者中疾病了解程度为非常了解者占比较低〔7.8%（20/258）〕，有可能存在选择偏倚并影响显著性检验结果。

3.3 近半年内低血糖次数 既往研究表明，低血糖是导致FOH的直接原因，低血糖越频发则FOH越严重［3，13］，本研究结果与之一致。NICOLUCCI等［22］研究结果显示，近1个月内低血糖发生次数为3次者HFS-Ⅱ总分是未发生低血糖者的2倍，而低血糖发生次数为3次以上者HFS-Ⅱ总分则是未发生低血糖者的13倍，其可能原因为：低血糖反复发作及其引起的头晕、心悸等症状严重干扰了患者日常生活［20］并增加了其心理及疾病管理负担。因此，医护工作者须密切关注患者血糖变异性并加强低血糖相关知识宣传，以便早期发现、诊断和纠正低血糖，减少FOH的发生及其不良影响。

3.4 夜间低血糖 夜间低血糖指0：00～6：00发生的低血糖［23］，经历过夜间低血糖的糖尿病患者FOH更严重的可能原因为：夜间睡眠过程中发生的低血糖具有突发性及不可预测性，较难发现，患者对夜间低血糖造成的不良影响更加害怕。因此，医护人员须及时关注糖尿病患者夜间血糖值并建议出院患者在睡前进行血糖监测，必要时可适当加餐。此外，医护人员还应叮嘱糖尿病患者睡前切勿随意调节用药剂量，并告知其低血糖紧急纠正方法（如将食物置于易触及的地方）等，以减少夜间低血糖的发生及减轻其危害。

3.5 痛苦情绪 痛苦情绪是T2DM患者普遍存在的消极情感体验［24］，指患者面对疾病管理、情感负担、治疗等问题时所产生的不良情绪反应［25］。本研究纳入的T2DM患者中中度痛苦者占45.3%（117/258），重度痛苦者占15.1%（39/258），痛苦情绪发生率高于郝书婕等［24］研究结果，但低于徐慧文等［26］研究结果。本研究进行的Spearman秩相关分析结果显示，T2DM患者HFS-Ⅱ总分与DDS中文版总分呈正相关，与ADAM等［27］研究结果一致。T2DM患者痛苦情绪主要源于血糖控制问题［28］，本研究纳入的T2MD患者均有低血糖发作史，易产生FOH及痛苦情绪，而FOH及痛苦情绪又会对患者自我管理水平产生负面影响［6，29］，最终形成恶性循环。因此，对于T2DM患者而言，预防低血糖的发生是降低其痛苦和FOH、改善其自我管理行为、优化其疾病管理的基本前提之一。

3.6 自我管理水平 本研究结果显示，T2DM患者SDSCA总分为（33.2±6.7）分，由其反映的T2DM患者自我管理水平低于LIN等［30］研究结果，这一方面与本研究纳入的T2DM患者均存在低血糖发作史有关，另一方面从侧面反映出T2DM患者自我管理水平较低。本研究结果还显示，在SDSCA各维度评分中，最低者为血糖监测〔（1.3±0.9）分〕，其次为足部护理〔（3.1±1.3）分〕，最高为遵医用药〔（5.1±2.5）分〕，分析其原因如下：（1）虽然血糖监测是T2DM患者较易实现的自我管理行为，但其经济负担会对该自我管理行为产生负面影响［31］，而血糖监测仪价格也可能是导致患者未能规范地监测血糖、自我管理欠佳的原因之一；（2）本研究纳入的T2DM患者中伴有糖尿病足者较少，多数患者易忽视足部护理；（3）多数住院患者希望通过入院检查而调整、优化治疗方案，以更好地进行疾病管理，因而遵医用药评分较高。

本研究进行的Spearman秩相关分析结果显示，T2DM患者HFS-Ⅱ总分、DDS中文版总分均与SDSCA总分呈负相关，与潘政雯等［6］研究结果一致，但与熊诗媛［19］研究结果相反，分析其原因如下：低水平FOH可能会促使糖尿病患者加强自我管理，如部分患者由于害怕血糖不稳定而更加规范自我管理行为，但FOH水平太高的糖尿病患者易采取过度的纠正行为来维持较高的血糖，如擅自减少药物剂量、额外加餐等［12］，进而导致自我管理水平严重降低。本研究中T2DM患者HFS-Ⅱ总分高于熊诗媛［19］研究结果，提示患者极易形成较差的自我管理行为，从而影响疾病管理。因此，合理降低T2DM患者FOH是相当重要的，医护人员可以自我管理行为为切入点制定可行的、有效的干预措施来缓解FOH，以使患者保持良好的身心状态。

综上所述，T2DM患者FOH较重且与痛苦情绪、自我管理水平密切相关，而病程、疾病了解程度、近半年内发生低血糖次数、夜间低血糖、DDS中文版总分及SDSCA总分是T2DM患者FOH的影响因素。针对T2DM患者，医护人员除要从疾病、低血糖预防和处理等方面进行干预外，还要重视早期心理筛查并指导患者规范自我管理行为，以全面提高其自我管理水平及生活质量，缓解其FOH及心理负担。

作者贡献：李双、张瑜进行文章的构思与研究的设计；李双、陈雨晴、胡旭负责研究的实施；李双、陈雨晴、胡旭、房丽、袁媛负责数据收集；李双进行数据分析与结果的解释，撰写论文；陈雨晴、胡旭、房丽、袁媛负责相关行政、技术或材料支持；张瑜负责文章的质量控制及审校、研究经费的获取及论文写作指导，对文章整体负责。

本文无利益冲突。

通信作者点评：

国外关于低血糖恐惧感的研究主要集中于1型糖尿病患者，而低血糖恐惧感对2型糖尿病患者的影响报道很少；与之相反，国内关于低血糖恐惧感的研究多集中于2型糖尿病患者，但尚处于起步阶段，因而2型糖尿病患者低血糖恐惧感的影响因素还须进一步研究。

本研究在探讨2型糖尿病患者低血糖恐惧感的影响因素时除考虑了人口社会学和疾病相关因素外，还分析了痛苦情绪和自我管理水平对2型糖尿病患者低血糖恐惧感的影响，这为临床制定缓解2型糖尿病患者低血糖恐惧感的干预措施提供了有效参考依据，有利于优化2型糖尿病患者的管理。此外，本研究为横断面研究，通过分析2型糖尿病患者低血糖恐惧感发生情况及其影响因素而为今后早期筛查心理问题、制定相应干预措施、减轻患者心理负担奠定了基础。