多囊卵巢综合征患者参与决策的影响因素研究

郭旭芳，刘欢，吴丽萍，高川，何仲*

共同决策（即患者参与决策）的定义为：“临床医生和患者在面临决策任务时共享最佳证据的方法，并支持患者考虑各种选择，以实现知情的偏好”［1］，即医患双方实现医疗信息互享，医方与患方经过充分的沟通后最终共同做出最佳选择。这种决策模型不仅对于尊重患者自主权（即使个人能够做出合理的知情选择）至关重要，而且也是为了平衡治疗的利益、风险、成本和避免伤害所必需的［2］。

多囊卵巢综合征（polycystic ovarian syndrome，PCOS）是以持续性无排卵、高雄激素或胰岛素抵抗为特征的内分泌紊乱综合征，是导致生育期女性月经紊乱最常见的原因。PCOS临床呈现高度异质性，具有卵巢多囊样改变、持续无排卵、雄激素过多和胰岛素抵抗等特征。随着现代医学的发展，临床治疗PCOS的方法也逐渐增多，国外研究发现，二甲双胍和奥利司他均可使患者的排卵率增高，从而治疗PCOS［3］；卵巢钻孔手术等也可以治疗PCOS，且该治疗方式比药物治疗的胃肠道不良反应少［4］；改变生活方式，增加体育锻炼也可以缓解PCOS症状［5］。国内研究表明，中药疗法、针刺疗法、中西药联合治疗等均可以改善PCOS患者排卵障碍［6-8］。PCOS患者对于疾病的治疗存在不同的偏好。例如，肥胖患者治疗需求在于降低体质量；生育期女性治疗需求在于产生成熟卵泡，治疗不孕不育。治疗方案的多样性给患者以及医生提供了更多的治疗选择，因此通过共同决策这一新型决策模型将临床治疗方案与患者偏好相匹配，满足临床治疗目的的同时达到患者的心理需求显得至关重要。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2020年4—6月于北京协和医院妇科内分泌中心、云南省第一人民医院生殖妇科就诊的PCOS患者为研究对象。纳入标准：（1）符合鹿特丹欧洲生殖医学会制定的PCOS的诊断标准［9］；（2）年龄18～50岁；（3）自愿参与本研究并且对本研究知情同意。排除标准：（1）合并未受控制的甲状腺功能减退症；（2）患有神经精神疾病、冠心病、肾上腺疾病、血栓性疾病、其他内分泌疾病等。

1.2 调查工具

1.2.1 一般资料问卷 包括患者的身高、体质量、年龄、婚姻状况、文化程度、职业、工作强度、子女数量、家庭月收入、病程、运动方式、初潮年龄、月经周期、月经持续时长、流产史。

1.2.2 决策倾向性量表（Control Preference Scale，CPS） CPS由DEGNER等［10］于1997年研制，又称卡片分拣式量表。徐小琳［11］于2010年汉化了该量表并检测了其信效度，结果显示该量表中文版具有良好的重测信度，Pearson相关系数为0.856。CPS分为决策参与态度量表和决策参与实际量表两个部分（分别评价患者决策参与倾向和实际决策情况），每部分各有5个条目，共10个条目。量表中各条目均以卡片的形式显示，患者根据卡片及卡片内文字描述进行排序，选择自己最愿意看到的决策方式以及最不愿意看到的决策方式（最愿意看到的决策方式为“1”，最不愿意看到的决策方式为“5”）。从卡片1到卡片5分别赋值为1、2、3、4、5分，得分为“1”“2”分视为主动型，得分为“3”分视为合作型，得分为“4”“5”分视为被动型。

1.3 调查方法 前往两所三甲医院的妇科门诊收集问卷，征得患者同意后，由专业的研究人员在现场将问卷发给患者填写，并且当场收回，如患者填写过程中有疑问，则由研究人员进行解释，以“患者能复述该题目的含义”为准。本研究共发放问卷240份，回收问卷240份，回收率为100%；剔除无效问卷（单选题多选）6份，有效问卷234份，有效回收率为97.5%（其中云南省发放120份，回收120份，有效问卷119份，有效回收率为99.2%；北京市发放120份，回收120份，有效问卷115份，有效回收率为95.8%）。

1.4 统计学方法 将数据录入Excel表格，由双人核对检查数据以确保录入无误。采用SPSS 25.0软件进行统计分析，计量资料以（±s）表示；计数资料以百分数表示，组间比较采用χ2检验；采用多因素Logistic回归分析探究PCOS患者决策参与倾向和实际决策情况的影响因素。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 本研究实际纳入234例患者，其中北京协和医院115例，云南省第一人民医院119例；年龄18～49岁，平均年龄（29.0±6.1）岁；体质指数（BMI）17.2～31.2 kg/m2，平均 BMI（22.8±3.4）kg/m2；初潮年龄11～18岁，平均初潮年龄（12.7±3.3）岁；月经周期5～180 d，平均月经周期（36.3±21.7）d；月经持续时长2～12 d，平均月经持续时长（5.3±3.6）d；无流产史147例（62.82%），有流产史87例（37.18%）。研究对象部分一般资料见表1。

表1 研究对象部分一般资料〔n（%）〕Table 1 Demographic information of participants

2.2 患者决策参与倾向以及实际决策情况 234例患者中决策参与倾向主动型12例（5.1%），合作型153例（65.4%），被动型69例（29.5%）；实际决策情况主动型13例（5.6%），合作型85例（36.3%），被动型136例（58.1%）。两所三甲医院PCOS患者决策参与倾向与实际决策情况比较，差异均有统计学意义（P＜0.01，见表2）。

表2 两所三甲医院PCOS患者决策参与倾向与实际决策情况比较〔n（%）〕Table 2 Comparison of decision-making participation preferences and actual decision-making participation of polycystic ovarian syndrome patients in two grade A tertiary hospitals

2.3 PCOS患者参与决策的影响因素分析

2.3.1 单因素分析 以决策参与倾向中的主动型和合作型为参与意识良好，被动型为参与意识淡薄。不同决策参与倾向PCOS患者年龄、婚姻状况、文化程度、工作强度、家庭月收入、病程、运动方式比较，差异均有统计学意义（P＜0.05，见表3）。

表3 不同决策参与倾向的PCOS患者一般资料比较〔n（%）〕Table 3 Comparison of demographic information of PCOS patients with different shared decision-making participation preferences

以实际决策情况中的主动型和合作型为实际参与程度高，被动型为实际参与程度低。不同实际决策情况PCOS患者文化程度、工作强度、家庭月收入、运动方式比较，差异均有统计学意义（P＜0.05，见表4）。

表4 不同实际决策情况的PCOS患者一般资料比较〔n（%）〕Table 4 Comparison of demographic information of PCOS patients with different actual shared decision-making participation

2.3.2 多因素Logistic回归分析 以决策参与倾向为因变量（赋值：主动及合作型=1；被动型=0），以年龄、婚姻状况、文化程度、工作强度、家庭月收入、病程、运动方式为自变量（赋值见表5）进行多因素Logistic回归分析，结果显示，文化程度、家庭月收入是PCOS患者决策参与倾向的影响因素（P＜0.05，见表6）。

表5 PCOS患者决策参与倾向影响因素的多因素Logistic分析赋值表Table 5 Assignment for factors possibly associated with shared decisionmaking preferences in patients with polycystic ovarian syndrome analyzed using multivariate Logistic analysis

表6 PCOS患者决策参与倾向影响因素的多因素Logistic分析Table 6 Multivariate Logistic analysis of influencing factors of shared decision-making preferences in patients with polycystic ovarian syndrome

以实际决策情况为因变量（赋值：主动及合作型=1；被动型=0），以文化程度、工作强度、家庭月收入、运动方式为自变量（赋值同上）进行多因素Logistic回归分析，结果显示，文化程度、家庭月收入是PCOS患者实际决策情况的影响因素（P＜0.05，见表7）。

表7 PCOS患者实际决策情况影响因素的多因素Logistic分析Table 7 Multivariate Logistic analysis of influencing factors of the actual participation in shared decision-making in patients with polycystic ovarian syndrome

3 讨论

3.1 PCOS患者决策参与倾向 本研究结果显示，无论是北京协和医院还是云南省第一人民医院，均超过一半的PCOS患者参与决策的意识较强，且大部分属于合作型，与FULLWOOD等［12］对慢性病患者参与决策态度的调查结果类似。此外，本研究还发现，北京及云南的两所医院参与决策倾向合作型患者比例有所不同，云南省三甲医院参与决策倾向合作型患者所占比例（49.6%）远低于北京市三甲医院（81.7%）；此外，云南省三甲医院被动型患者所占比例高达42.8%，基本与参与决策倾向合作型患者持平，而北京市三甲医院参与决策倾向被动型患者所占比例为15.7%，可能与两地区医疗环境不同及社会对医疗知识的宣教程度、当地人群对于疾病的重视程度有关。由此可见，患者的自主意识、参与意识越来越强，因此临床决策模式的发展会更加偏向于共同决策。

本研究通过多因素Logistic回归分析发现，PCOS患者参与决策的倾向受其文化程度、家庭月收入两方面的影响：（1）文化程度：文化程度较高的女性自我意识可能更强，更想要主动学习疾病相关知识，因此其更愿意投入到共同决策中；（2）家庭月收入：家庭月收入越高的女性参与决策倾向越明显，可能是因为家庭收入较高的患者无经济压力，认为自己可以轻松地与医生共同决策、选择最佳方案，而患者经济负担较重时，顾虑的问题较多，所以主观上不愿意参与决策。

3.2 PCOS患者实际决策情况 本研究发现，两所医院的实际决策情况调查结果与决策倾向结果有着较大的出入，两所医院实际决策合作型患者比例均有明显降低，云南省三甲医院实际决策合作型患者所占比例为17.6%，而被动型患者所占比例高达74.8%，说明一半以上的患者实际决策过程中更多地依赖医生，与彭峥嵘等［13］针对耳鼻喉患者参与决策的研究结果一致——患者参与决策意愿较强，而实际参与程度较低。通过检验发现两所医院患者参与决策倾向以及实际决策情况均有显著差异，这有可能是患者疾病相关知识了解不多而医患沟通不到位，导致患者难以真正参与决策；也有可能是在实际决策患者的偏好以及需求未能及时诉说或者诉说之后医生不纳入考虑，所以患者实际上并未参与到临床决策中。

本研究结果显示，PCOS患者实际决策情况受其文化程度、家庭月收入两方面的影响：（1）文化程度：文化程度较高的患者社会认同感可能更强，因此在实际医患沟通过程中她们能更自信地表达自己的偏好及需求，有效地与医生沟通，真正参与决策，这与全舒萍等［14］对乳腺癌患者参与决策影响因素分析结果一致；（2）家庭月收入：家庭月收入越高的女性参与决策的情况越多，可能是因为其可以尽情表达出自己的所有治疗需求，而经济条件较差的患者瞻前顾后，担心花费过高而不敢表达自己的想法，难以真正参与到决策中。

4 结论

PCOS患者多偏向于参与决策，与医生共同做出治疗决定，但是在实际决策过程中，决策模式却与患者的决策意识有较大出入，这可能与患者实际决策过程中医疗知识缺乏、过度依赖医生有关，也可能与医生促进患者参与决策的程度不足有关。临床工作中，治疗方案的制定仍以医生为主，患者及其家属重心在于知情同意上，忽略了参与制定治疗方案的途径。

因此，从患者角度出发，患者应该适当调整自己的传统理念，就诊并且制定治疗方案不是医生单方面的决定，患者自己也是医疗方案决策的主体之一。此外，患者应该对自己的病情多一些关注，主动通过互联网或者学术资源平台了解疾病治疗相关知识。

从医疗工作者角度出发，在诊疗过程中，不应该仅停留在征求知情同意的决策模式上，而应该注重与患者的有效沟通。第一，基于患者能理解的知识水平，用患者能够理解的语言向其解释清楚疾病的相关知识（病因、症状等）；在沟通过程中适当听取患者的反馈，例如，询问 “还有什么不太清楚的地方吗”或者“还有什么问题吗”。第二，从科学证据出发，为患者尽可能多地提供合适的治疗方案；充分尊重患者的自主权，赋予患者自己选择治疗方案的权力，充分考虑患者的决策偏好以及治疗需求，与患者共同选择最佳的治疗方案。

作者贡献：郭旭芳、何仲进行文章的构思与设计；郭旭芳、高川进行数据收集；郭旭芳进行数据整理及统计学处理，结果的分析与解释，撰写论文；刘欢、何仲进行研究的实施与可行性分析，负责文章的质量控制及审校；吴丽萍、何仲进行论文的修订；何仲对文章整体负责，监督管理。

本文无利益冲突。