实验室检查指标与晚期癌症患者生存情况的关系研究

郁文恺，陈健琳*，王建芳，倪小蓉，刘登，潘菊美，施永兴

本研究价值：

目前国内应用于预测临终患者生存期的预测工具缺乏实验室指标，故本研究探索了实验室检查指标与晚期癌症患者生存情况的关系，发现淋巴细胞计数、中性粒细胞计数、血小板计数及C反应蛋白对于评估晚期癌症患者生存情况有一定应用价值。

安宁疗护指在疾病终末期患者临终前通过控制痛苦和不适症状而提供身体、心理、精神等方面的照料和人文关怀等服务，以提高患者生存质量，帮助患者舒适、安详、有尊严地离世［1］。安宁疗护（临终关怀）是患有不可治愈疾病患者的基本人权［2］，也是人类追求高生存质量的客观要求。准确评估临终患者预期生存期并给予患者相关症状控制、舒适照护、心理支持和人文关怀［3］对提高患者生存质量具有重要意义。国外预测临终患者生存期的量表较多，如姑息功能评价量表（Palliative Performance Scale，PPS）［4］、姑息预后评分（Palliative Prognostic Score，PaP）［5］、姑息预后指数（Palliative Prognostic Index，PPI）［6］等，而国内相关该领域几乎为空白，毛伯根等［7］在2009年研制的临终患者病情（生存期）评估表是国内为数不多的关于预测临终患者生存期的预测工具，其预测生存期＜3周的患者的特异度较高，但灵敏度差强人意［8］，同时由于该量表的评估项目均为临床症状及体征，缺乏实验室检查检查指标，故而存在改进空间。本研究旨在探讨实验室指标与晚期癌症患者生存情况的关系，以筛选出影响晚期癌症患者生存情况的相关实验室检查指标，为进一步改进晚期癌症患者生存情况预测方法提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2018-11-01至2019-06-31入住上海市静安区临汾路街道社区卫生服务中心安宁疗护病房的晚期癌症患者175例，其中男108例，女67例；年龄31～95岁，中位年龄73岁。纳入标准：符合相应恶性肿瘤的诊断标准；年龄＞18岁；排除标准：患者或其家属不同意进行安宁疗护。患者第一诊断分别为肺癌62例、肠癌25例、胃癌18例、胰腺癌10例、前列腺癌9例、胆囊癌8例、乳腺癌7例、肝癌5例、其他（脑癌、膀胱癌、肾癌、食管癌、宫颈癌等）31例。

1.2 方法

1.2.1 实验室检查指标收集 于入院时抽取所有患者空腹静脉血，采用血细胞分析仪检测白细胞计数、血红蛋白、淋巴细胞计数、中性粒细胞计数、血小板计数，采用超敏C反应蛋白（hs-CRP）分析仪检测C反应蛋白，采用生化分析仪检测血清白蛋白，并计算中性粒细胞计数/淋巴细胞计数（NLR）和血小板计数／淋巴细胞计数（PLR）。

1.2.2 研究方法 采用Cox回归分析探究实验室检查指标对晚期癌症患者生存情况的影响。研究对象实验室检查指标分布情况详见表1。

表1 研究对象实验室检查指标分布情况〔n（%）〕Table 1 Distribution of laboratory test indices in advanced cancer participants

1.2.3 随访 采用住院随访方式，随访至2019-09-30。随访终点事件为死亡，生存时间为患者入院至死亡的时间。如患者未死亡出院或至随访截止时未死亡则归为删失事件，其生存时间为患者入院至出院或随访截止时间，并作为删失值纳入统计分析。

1.3 统计学方法 采用SPSS 19.0统计学软件进行数据分析。计数资料以相对数表示；将可能影响晚期癌症患者生存情况的年龄、性别、白细胞计数、血红蛋白、淋巴细胞计数、中性粒细胞计数、血小板计数、C反应蛋白、血清白蛋白、NLR和PLT纳入Cox回归模型进行单因素和多因素分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 晚期癌症患者一般情况 175例患者中在院死亡150例，出院失访25例。在院死亡患者生存期为1～29 d，中位生存期为8 d；出院失访患者住院时间为30～167 d，中位住院时间为67.5 d。

2.2 晚期癌症患者生存情况影响因素的单因素Cox回归分析 以晚期癌症患者生存情况为因变量（赋值：死亡=1，删失=0），以年龄、性别、白细胞计数、血红蛋白、淋巴细胞计数、中性粒细胞计数、血小板计数、C反应蛋白、血清白蛋白、NLR和PLT为自变量（赋值见表2）进行单因素Cox回归分析，结果显示，白细胞计数偏高、淋巴细胞计数偏低、中性粒细胞计数偏高、血小板计数偏低、C反应蛋白偏高、血清白蛋白偏低是晚期癌症患者生存情况的影响因素（P＜0.05，见表3）。

表2 晚期癌症患者生存情况影响因素的单因素Cox回归分析赋值表Table 2 The assignment of laboratory test indices possibly associated with the survival status in advanced cancer patients included in univariate Cox regression analysis

表3 晚期癌症患者生存情况影响因素的单因素Cox回归分析Table 3 Univariate Cox regression model for examining the association of laboratory test indices with survival status in patients with advanced cancer

2.3 晚期癌症患者生存情况影响因素的多因素Cox回归分析 以晚期癌症患者生存情况为因变量（赋值：死亡=1，删失=0），以单因素Cox回归分析中差异有统计学意义的指标为自变量（赋值同表2）进行多因素Cox回归分析，结果显示，淋巴细胞计数偏低、淋巴细胞计数偏高、中性粒细胞计数偏高、血小板计数偏低、C反应蛋白偏高是晚期癌症患者生存情况的独立影响因素（P＜0.05，见表4）。

表4 晚期癌症生存情况影响因素的多因素Cox回归分析Table 4 Multivariate Cox regression model for examining the association of laboratory indices with survival in patients with advanced cancer

3 讨论

近年来，关于实验室检查指标对各种癌症患者预后影响的研究较多。有学者认为C反应蛋白是反映机体系统性炎症的指标，其反应速度快、变化幅度大，且受年龄、免疫状态、药物等因素的影响小，可广泛用于判断疾病预后；血清白蛋白是一种负调控急性时相蛋白，在机体损伤或感染时下降较快［9］。多位学者认为C反应蛋白及血清白蛋白与非小细胞肺癌患者预后相关［9-11］；淋巴细胞及血小板计数很少被单独报道与癌症患者预后相关，多数学者研究认为NLR、PLR是与癌症患者预后有关的实验室检查指标，如NLR与宫颈癌患者预后相关［12］、NLR和PLR水平均为影响小细胞肺癌（SCLC）患者预后的独立危险因素［13］。但个别学者曾单独报道淋巴细胞计数、血小板计数与癌症患者预后的关系，如何中元等［14］报道多数胃癌患者存在总淋巴细胞计数减少，以Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期表现明显，同时胃癌患者外周血总淋巴细胞计数与临床分期呈负相关，提示临床上检测总淋巴细胞计数可以快速评价胃癌患者的免疫功能；于海丰等［15］介绍了国内外多篇有关血小板增多对恶性肿瘤患者预后的不良影响的研究，其考虑血小板增多及活化可以引起肿瘤宿主的高凝状态，使肿瘤细胞易于附着于血管壁并为转移创造有利条件，同时活化多种信号传导机制促进肿瘤的增殖和转移。

本研究对象为处于临终阶段的晚期癌症患者，与以上各研究对象相比，本研究对象生存期更短。本研究结果显示，淋巴细胞计数偏低是晚期癌症患者死亡的独立危险因素，淋巴细胞计数偏低患者的死亡风险是淋巴细胞计数正常的患者的1.498倍，虽然淋巴细胞计数偏高也显示有统计学意义，但本研究中淋巴细胞计数偏高的患者仅2例，占总病例数的1.1%，故不能因此判断该指标偏高有临床意义。

有学者认为外周血与肿瘤组织中中性粒细胞计数增多是肿瘤患者预后不良的因素，而在肿瘤及其微环境作用下，中性粒细胞可发生表型和功能重塑，通过多种机制参与、促进肿瘤发生和发展，包括增强肿瘤细胞增殖、迁移和侵袭能力，促进肿瘤血管生成，以及介导肿瘤免疫抑制［16］。本研究结果显示，中性粒细胞计数偏高的晚期癌症患者死亡风险是中性粒细胞计数正常患者的2.227倍，提示中性粒细胞计数偏高也与晚期癌症患者预后相关。

本研究结果还显示，血小板计数偏低的晚期癌症患者死亡风险是血小板计数正常患者的2.185倍，提示血小板计数增多并非晚期癌症患者预后不良的不良因素，血小板计数偏低才是其预后不良的独立危险因素；C反应蛋白偏高的晚期癌症患者死亡风险是C反应蛋白正常患者的1.478倍，提示C反应蛋白与晚期癌症患者预后相关。

虽有许多关于血清白蛋白、NLR及PLT与不同种类癌症患者预后相关的报道，也有学者在系统综述中报道了NLR及PLR与晚期实体瘤患者总体预后的关系［17］，但本研究却未发现血清白蛋白、NLR和PLR是晚期癌症患者生存情况的独立危险因素，这可能与本研究的对象为临终阶段的患者有关，提示癌症临终阶段与非临终阶段预后的影响因素不尽相同，并可能与肿瘤的类型相关；本研究中患者多为不同类型肿瘤患者，对研究结果可能产生影响，提示有必要增加样本量以进一步对不同类型肿瘤进行研究。

综上所述，淋巴细胞计数、中性粒细胞计数、血小板计数及C反应蛋白是晚期癌症患者生存情况的独立影响因素，对于评估晚期癌症患者生存情况有一定应用价值，未来可进一步研究并应用于临床评估晚期癌症患者临终阶段生存期。

作者贡献：郁文恺、陈健琳、王建芳负责文章的构思与设计，结果的分析与解释；郁文恺、陈健琳、刘登、施永兴负责研究的实施与可行性分析；郁文恺、潘菊美进行数据收集、整理；郁文恺、陈健琳、倪小蓉负责统计学处理；郁文恺进行论文撰写和修订；陈健琳负责文章的质量控制及审校，对文章整体负责，监督管理。

本文无利益冲突。