镜像疗法联合减重平板步行训练对脑卒中偏瘫患者步行功能的改善效果研究

柳忠，梁天佳

脑卒中是致残率较高的疾病，70%以上的患者存在不同程度的功能障碍［1］。脑卒中患者偏瘫导致感觉、运动及平衡功能障碍，不仅限制其日常生活活动能力，步行能力也极大受损［2］，患者又渴望尽早走起来，因此改善步行功能是脑卒中康复治疗的重要任务之一［3］。虽然患者可以通过机体自行恢复及日常康复治疗恢复一定步行功能，但仍有许多患者不能独立行走［4］。因此康复治疗师应该如何使用更有效、便捷的方法来改善脑卒中患者步行功能值得探讨。有研究发现脑卒中患者早期通过减重平板步行训练（body weight supported treadmill training，BWSTT）可减轻下肢负重，尽早开始步行训练可以改善患者的步行功能［5］。近年来有研究发现镜像神经元系统在动作认知、动作理解、模仿学习、意图理解、社会认知、情绪等方面起着重要作用［6］；镜像疗法（mirror therapy，MT）对脑卒中患者运动功能的恢复效果极有可能是通过激活镜像神经元系统来促使大脑发生功能重组和可塑性改变［7］。THIEME等［8］证实MT对脑卒中后下肢功能有积极的恢复作用。目前MT在国内主要应用于单纯的上肢或下肢训练，且还是处于卧位或非负重坐位进行的肢体运动操作，关于MT联合BWSTT对脑卒中患者步行功能改善效果的研究罕有。因此，本研究探讨了MT联合BWSTT对脑卒中偏瘫患者步行功能的改善效果，旨在为脑卒中偏瘫患者的步行功能恢复提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年5月—2020年9月在广西医科大学第二附属医院康复医学科治疗的脑卒中偏瘫患者120例，依据随机数字表法分为常规组（n=40）、减重组（n=40）和联合组（n=40）。纳入标准：（1）符合中华医学会神经病学分会制定的脑卒中诊断标准［9］，并经颅脑CT或MRI检查证实；（2）首发脑卒中，且病程≤2个月；（3）意识清晰，病情稳定，可配合治疗；（4）年龄35～75岁；（5）下肢Brunnstrom分期≥Ⅲ期，伴有步行功能障碍，但在部分辅助下可步行；（6）对本研究知情同意并签署知情同意书。排除标准：（1）存在严重脏器功能衰竭；（2）严重认知障碍；（3）因突发其他疾病而终止康复治疗。本研究经广西医科大学第二附属医院伦理委员会批准。

1.2 治疗方法 三组患者均接受常规的康复护理、药物及康复治疗。常规康复方法主要有：肢体关节活动训练、肌肉牵伸训练、肌力训练、起立姿势控制重心转移动作训练，静态、动态平衡训练（包括坐、站、步行平衡训练），常规步行训练（30 min·次-1·d-1），作业治疗，针灸推拿，功能性电刺激，Boath技术、PNF技术、Brunnstron技术等提高日常生活能力治疗。训练120 min/次，1次/d，每周训练6 d，共持续4周。

减重组患者在上述治疗基础上增加BWSTT，平板坡度刚开始保持0°，运行速度在0.15～0.45 m/s，减重量从体质量的35%开始，患者适应BWSTT后，可以逐渐降至体质量的15%或完全负重。训练强度及时间需要循序渐进，在训练过程中要确保有康复治疗师或家属在旁边，如遇患者出现不适及时暂停治疗。训练30 min/次，1次/d，每周训练6 d，共持续4周。

联合组患者在减重组的基础上每天增加MT。训练前先由康复治疗师向患者说明并示范，教会患者如何配合MT联合BWSTT。在训练前评估患者下肢是否需要佩戴矫形鞋等辅助器具。康复治疗师在BWSTT期间始终监控患者。在每次训练开始时，康复治疗师应给予口头指示并调整BWSTT速度，根据每例患者的情况制定合适的步行速度及强度等；鼓励患者在需要时使用BWSTT的扶手作为支撑。此外，治疗师在训练期间可向患者提供帮助。患者在跑步机上行走时，在双腿之间安装双面平面镜（见图1）。双面平面镜中可观察患者健侧下肢的反射图像。可以根据患者的需要左右调整镜子，且可上下移动以增强反射图像。康复治疗师提示患者在行走时观察健侧镜子的表面、健侧下肢的反射，并在镜子前适当放置脚部；鼓励患者想象镜面上的肢体就是患侧下肢，积极主动去迈步。如早期患者不能左右交替摆动患侧下肢节律性步行，康复治疗师可给予“左-右-左”的步行口令，并可协助其偏瘫下肢屈髋屈膝迈步，最好能走出踏步步态，让患者充分运动起来（见图2）。训练30 min/次，1次/d，每周训练6 d，共持续4周。

图1 安装镜像治疗仪的平板跑台Figure 1 A treadmill with mirror therapy apparatus

图2 患者在平板跑台上进行镜像疗法步行训练Figure 2 A patient performs walking training as a mirror therapy option on a treadmill

1.3 评定标准 由康复评定小组对治疗前及治疗4周后对患者进行评估。评估工具/方法包括（1）Fugl-Meyer评定量表（FMA）中的下肢部分（FMA-LE），共17项34分［10］；（2）Holden步行功能分级（Holden Functional Ambulation Classification，HFAC），共分为0～5 级［11］；（3）Berg 平衡量表（Berg Balance Scale，BBS）［12］，采用14个动作进行评定，每个动作依据完成质量分为0～4分，总分56分；（4）改良Barthel指数（modified Barthel Index，MBI）［13］，共 10 项，总分100分；（5）6 min步行测试（6MWT）［14］。以上评估工具方法的评分或评级越高、6 min步行距离越长，表示患者步行功能越好。

1.4 统计学方法 采用SPSS 21.0统计学软件分析数据。符合正态分布的计量资料以（±s）表示，多组间比较采用单因素方差分析，组间两两比较采用LSD-t检验，组内治疗前后比较采用配对t检验；计数资料以相对数表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组患者一般资料比较 三组患者性别、年龄、偏瘫侧、病程、卒中类型比较，差异无统计学意义（P＞0.05，见表1），具有可比性。

表1 三组患者一般资料比较Table 1 Comparison of general information in the three groups

2.2 三组患者治疗前后FMA-LE评分、HFAC、BBS评分、MBI、6MWT比较 三组患者治疗前FMA-LE评分、HFAC、BBS评分、MBI、6MWT比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；三组患者治疗后FMA-LE评分、HFAC、BBS评分、MBI、6MWT比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。减重组、联合组患者治疗后FMA-LE评分、HFAC、BBS评分、MBI高于常规组，6MWT步行距离长于常规组，差异有统计学意义（P＜0.05）；联合组患者治疗后FMA-LE评分、HFAC、BBS评分、MBI高于常规组，6MWT步行距离长于减重组，差异有统计学意义（P＜0.05）。三组患者治疗后FMA-LE评分、HFAC、BBS评分、MBI高于组内治疗前，6MWT步行距离长于组内治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05，见表2）。

表2 三组患者治疗前后FMA-LE评分、HFAC、BBS评分、MBI、6MWT比较（±s）Table 2 Comparison of FMA-LE score，FAC，BBS score，MBI and 6MWT in three groups before and after treatment

表2 三组患者治疗前后FMA-LE评分、HFAC、BBS评分、MBI、6MWT比较（±s）Table 2 Comparison of FMA-LE score，FAC，BBS score，MBI and 6MWT in three groups before and after treatment

注：FMA-LE=Fugl-Meyer评定量表中的下肢部分，HFAC=Holden步行功能分级，BBS=Berg平衡量表，MBI=改良Barthel指数，6MWT=6 min步行测试；与常规组比较，aP＜0.05；与减重组比较，bP＜0.05

组别 例数 FMA-LE评分（分）HFAC（级）治疗前 治疗后 t配对值 P值 治疗前 治疗后 t配对值 P值常规组 40 18.32±3.04 22.17±3.46 8.721 0.001 2.15±0.52 2.97±0.43 5.136 0.013减重组 40 18.79±3.13 25.19±3.27a 9.055 0.002 2.09±0.78 3.15±0.49a 4.063 0.001联合组 40 18.18±3.26 27.72±3.40ab 8.817 ＜0.001 2.29±0.56 3.57±0.47ab 4.801 ＜0.001 F值 0.078 12.672 1.171 8.624 P 值 0.779 ＜0.001 0.278 ＜0.001组别 BBS评分（分） MBI 6MWT（m）治疗前 治疗后 t配对值 P值 治疗前 治疗后 t配对值 P值 治疗前 治疗后 t配对值 P值常规组 30.35±3.05 35.13±3.45 2.159 0.006 46.15±0.52 63.97±0.49 5.138 0.015 51.48±10.18 141.97±0.49 5.138 0.015减重组 30.18±3.30 38.71±3.24a 3.487 0.037 46.21±0.37 70.21±0.53a 4.083 0.006 49.71±10.73 177.43±0.65a 5.693 0.012联合组 30.59±3.21 42.78±3.47ab5.883 ＜0.001 47.28±0.56 76.52±0.44ab 5.572 ＜0.001 50.13±11.29 255.52±0.44ab 5.572 ＜0.001 F值 3.578 6.729 1.171 8.602 1.019 7.605 P值 0.472 ＜0.001 0.283 ＜0.001 0.284 ＜0.001

3 讨论

脑卒中后肢体偏瘫、不能独立行走给许多患者的生活、工作和学习带来极大的困难，因此步行功能是脑卒中患者最迫切需要恢复的功能之一。目前国内绝大部分对MT的应用还局限于单纯的肢体肌力、感觉等方面的训练，忽视了人作为一个整体进行康复的原则。一个人的独立行走必须具备相应的肌力、平衡能力、协调能力、下肢感觉反馈等要素，因此在训练脑卒中患者步行功能过程中不能总是让患者处于仰卧位或坐位，应调动患者充分利用躯干核心、视觉反馈及左右肢体节律性摆动等功能，让患者站起来走动。

MT利用平面镜成像原理，将健侧活动的画面复制到患侧，让患者想象患侧运动，通过视错觉、视觉反馈、本体感觉以及虚拟现实等多种信号刺激大脑中枢，同时联合相应的康复治疗方法来促进肢体功能的恢复［15］。近年来MT已广泛应用于改善脑卒中后各种功能障碍。龙耀斌等［16］进行的随机对照试验发现MT可降低急性脑卒中患者误吸风险，改善患者吞咽功能。吴静华等［17］检索数据库后进行了大量有关MT对脑卒中患者下肢运动、平衡功能和步行能力效果的分析，发现MT可改善脑卒中患者下肢功能、平衡功能及步行能力。ARYA等［18］研究发现MT可改善脑卒中患者步行能力及步态。MT基本原理主要有：（1）视觉反馈——运动观察；（2）镜像神经元系统激活——大脑可塑性；（3）运动神经通路易化——双侧运动；（4）习得性废用减轻——肢体存在感增强［19］。MT通过给予患者暗示、鼓励等心理支持及操作性训练增加患者主动康复的意愿，促进本体感觉提高，刺激大脑主要运动皮质，促进脑功能重塑，从而诱发运动功能，易化患者患侧部分运动通路，促进肢体运动功能恢复［20］。

本研究试图观察MT联合BWSTT对脑卒中偏瘫患者步行功能的影响，该训练将步行三要素（负重、迈步、平衡）有机结合，建立了脑卒中偏瘫患者早期步行功能正常模式［21］。BWSTT在脑卒中偏瘫患者中的应用旨在帮助患者在下肢肌力不足时对身体进行减负，保持患者的身体在行走过程中时刻保持直立，同时让患者下肢得以充分诱发屈髋、屈膝、踝背伸运动，更好地调控患侧下肢步行时廓清运动［22-23］。

本研究结果显示，三组患者治疗前FMA-LE评分、HFAC、BBS评分、MBI、6MWT结果比较无差异；减重组、联合组患者治疗后FMA-LE评分、HFAC、BBS评分、MBI高于常规组，6MWT步行距离长于常规组；联合组患者治疗后FMA-LE评分、HFAC、BBS评分、MBI高于常规组，6MWT步行距离长于减重组；三组患者治疗后FMA-LE评分、FAC、BBS评分、MBI高于组内治疗前，6MWT步行距离长于组内治疗前；说明减重组和联合组患者的康复效果优于常规组，联合组优于减重组，分析原因为联合组患者每天在MT联合BWSTT过程中已经建立起步行所需要的基本要素和能力。BRODERICK等［24］进行的随机对照试验中对治疗组脑卒中患者给予BWSTT联合镜像疗法，对照组给予假镜像疗法，30 min/d，治疗4周，训练结束后发现治疗组下肢运动功能及步行能力明显优于对照组，表明MT联合BWSTT可有效改善脑卒中步行功能以及日常生活活动能力，其主要原因可能在于：MT联合BWSTT过程中，患者在BWSTT减重吊带的保护下双下肢步行时的负重减轻，消除了患者步行时怕跌倒的恐惧心理，同时通过MT让患者主动参与到步行训练中来，进行对称性运动，广泛激活大脑运动皮质区，从而通过镜像视觉反馈、易化患侧部分运动通路，二者互相补充，进一步促进下肢步行能力恢复，从而提高脑卒中患者的日常生活活动能力。早期重复、完整的步态训练还可以强化躯干核心肌群，防止肌肉萎缩，减少因长期制动带来的并发症，提高心肺功能，改善步行、运动功能和平衡功能［25］。

综上所述，在常规康复治疗的基础上辅以MT联合BWSTT可以进一步提高脑卒中偏瘫患者步行功能的恢复效果，值得临床康复使用。同时笔者期待更多基于该理论的前瞻性、多中心、大样本的临床随机对照研究的实施和验证，以早日实现脑卒中康复的突破，帮助千千万万患者早日康复。

作者贡献：柳忠进行文章的构思与设计，文献、数据的收集、整理与分析，文章撰写和修订；柳忠、梁天佳进行研究的实施与可行性分析；梁天佳负责文章的质量控制及审校，对文章整体负责及监督管理。

本文无利益冲突。

本研究局限性：

本研究需要选取能积极配合、有较强的重新步行欲望的脑卒中偏瘫患者作为研究对象。由于时间、人力及物力等限制，本研究仅对患者在院治疗期间进行观察，未对其进行更长时间的随访跟踪，未能确定镜像疗法（MT）联合减重平板步行训练（BWSTT）对脑卒中患者步行功能康复的远期影响。建议今后的研究适当延长随访时间，以观察MT联合BWSTT对脑卒中患者步行功能康复的远期影响。