手术联合自体角膜缘干细胞移植对翼状胬肉患者视觉质量角膜屈光及泪膜功能的影响

黄柳萌，谢书浓

(中国人民解放军联勤保障部队第九〇九医院眼科，福建 漳州 363000)

翼状胬肉是一种常见的眼科疾病，多认为是外部刺激引发眼部慢性炎症病变，有研究提出，紫外线的照射与翼状胬肉发病相关，长期工作在紫外线条件下更易出现翼状胬肉，另外烟尘、风沙、粉尘均会引发翼状胬肉[1]。翼状胬肉患者可能出现泪膜不稳定，且随着疾病的发展，胬肉逐渐增大甚至覆盖瞳孔区，会对眼球运动及角膜散光，严重者会出现角膜病变、干眼症，影响患者视力。临床主要采用手术切除对患者进行治疗，但患者在术后极易形成瘢痕，影响视力恢复，且手术会对眼表上皮细胞造成一定损伤，杯状细胞数量明显减少，黏蛋白分泌随之降低，进一步影响泪膜稳定性，另外术后存在一定复发率，导致临床应用受限。但有研究提出，角膜缘干细胞移植术能促进细胞更新及组织再生，建立细胞屏障在结膜与角膜之间，还可有效防止新生组织对角膜面的入侵，降低术后复发[2]。近年来，临床尝试在手术切除基础上联合应用羊膜移植、丝裂霉素局部用药等方式治疗，但均存在一定缺陷，羊膜移植能减轻炎症，减少疤痕，抑制纤维化，增强愈合，但羊膜作为异体组织，在治疗中可能出现局部反应，影响疗效，限制应用。丝裂霉素为抗生素药物，在长期使用中可能会出现耐药性，应用受限。自体角膜缘干细胞移植是一种新型治疗方式，可将健康的上皮提供给眼部病变区，使其恢复正常功能，但操作复杂，手术时间长，且需要患者高度配合[3]。本研究在常规手术切除基础上联合自体角膜缘干细胞移植，分析对患者视觉质量、角膜屈光、泪膜功能的影响，旨在改善预后：

1 资料与方法

1.1一般资料：选取2017年9月至2019年12月在我院进行治疗的翼状胬肉患者120例为研究对象，采用随机数表法分为研究组(n=60)和对照组(n=60)，两组一般资料有可比性(P>0.05)，见表1。

表1 患者一般资料

1.2纳入及排除标准：纳入标准：①均符合翼状胬肉相关诊断标准且为单眼发病；②术前均有眼部烧灼、痒感、干涩症状；③眼部屈光间质清晰；④均为首次接受手术治疗者。排除标准：①复发性翼状胬肉患者；②有眼部手术或外伤史；③合并眼睑炎及角膜、泪腺功能异常者。均签署我院伦理委员会出具的知情同意书。

1.3诊断标准[4]：①患者多无自觉症状或仅有轻度不适，较肥厚或活动期患者有明显眼部异物感；②发病位置多在鼻侧球结膜处，呈三角形增生的血管纤维膜，头部指向角膜；③在侵及角膜透明区时患者视力降低，严重时会影响眼球转动。

1.4方法：两组患者在术前均给予苏州工业园区天龙制药提供的左氧氟沙星滴眼液(国药准字H20173405，5mL:24.4mg，以C18H20FN3O4计)避免局部感染，手术步骤：①表面麻醉后5%聚维酮碘消毒面部皮肤和结膜囊，常规铺巾，粘贴眼科手术薄膜；开睑器开脸，用灌注液冲洗结膜囊；②2%盐酸利多卡因注射液(西安风华药业有限公司生产，国药准字H61020861，5mL:0.1g)及盐酸丙美卡因滴眼液(南京瑞年百思特制药有限公司生产，国药准字H20103352，0.5%)右眼鼻侧球结膜下浸润麻醉；③分离、切除右眼鼻侧角膜翼状胬肉，对照组术毕。④研究组随后在行翼状胬肉切除术后给予自体角膜缘干细胞移植，切开手术眼角膜处，将球结膜修正后暴露巩膜面，根据其暴露面积大小，取眼颞上方带角膜缘肝细胞结膜瓣4mm×5mm，带0.5mm角结膜上皮移植片，确保植床角膜缘与移植片角膜缘吻合，间断缝合至巩膜表面。⑤术毕，眼球转动植片无移位。两组均在术后给予S.a,AccoN-couvREVR n.v 生产的典必殊滴眼液(进口药品注册证号：H20150119，5mL)及参天制药株式会社生产的可乐必妥滴眼液(国药准字J20150106，5mL:24.4mg)治疗，两种滴眼液均滴4次/d，治疗2周。并同时给予沈阳兴齐眼药股份有限公司生产的小牛血去蛋白提取物眼用凝胶[国药准字H20070295，5g(20%)]治疗，睡前2次/d，间隔5min，治疗2周。并在术后7d拆线，随访6个月。

1.5观察指标：①采用基于双通道技术的OQASTM Ⅱ系统对翼状胬肉患者手术前及治疗后6个月视觉质量进行评估，让患者注视视标，并调整眼位于屏幕中央，在清晰后聚焦，选定瞳孔直径4mm，在汇聚成像后处理图像，并记录斯特列尔比(strehl ratio,SR)、客观散射指数(Objective scattering index,TF-OSI)、调制传递函数截止频率(modulation transfer function cutoff,MTFcutoff)评估患者视觉质量改善情况。②采用蔡司iolmaster700检测患者治疗前及治疗后6个月裸眼视力(Uncorrected visual acuity,UCVA)、角膜散光度(Corneal astigmatism,CAD)、角膜垂直曲度、角膜水平曲度对翼状胬肉患者治疗前及治疗后6个月角膜屈光状态改善情况进行评估。③应用泪液分泌(Schirmer I test,SIT)、泪膜破裂时间(tear break-up time,BUT)评估翼状胬肉患者治疗前及治疗后6个月泪膜功能改善情况，以10s为界限，BUT低于10s则视为泪膜功能不稳定，高于10s则视为泪膜功能稳定，SIT试验中10～25 mm/5 min为泪液分泌正常，低于10 mm/5 min则为不正常。④采用眼表疾病指数(OSDI)、角结膜荧光素染色(CFS)评估眼部症状及上皮细胞受损状态，其中其中OSDI评分满分100分，得分越高，患者眼部症状越严重。CFS评分为0～12分，得分越高，角膜上皮细胞受损越严重。⑤记录两组术后6个月并发症发生率及复发情况。

2 结 果

2.1手术前后两组视觉质量改善情况比较：术前两组SR、TF-OS、IMTFcutoff比较无统计学差异(P>0.05)，术后两组SR、IMTFcutoff均显著升高，TF-OS降低，且研究组SR、IMTFcutoff明显高于对照组，TF-OS低于对照组(P<0.05)，见表2。

表2 手术前后两组视觉质量改善情况比较

2.2手术前后两组角膜屈光状态比较：术前两组UCVA、CAD、角膜垂直曲度、角膜水平曲度比较无统计学差异(P>0.05)，术后两组UCVA、角膜垂直曲度、角膜水平曲度均显著升高，CAD降低，且研究组UCVA、角膜垂直曲度、角膜水平明显低于对照组，CAD高于对照组(P<0.05)，见表3。

表3 手术前后两组角膜屈光状态比较

2.3治疗前后两组泪膜功能改善情况比较：术前两组BUT、SIT比较无统计学差异(P>0.05)，术后两组BUT、SIT均显著升高，且研究组术后BUT、SIT明显高于对照组(P<0.05)，见表4。

表4 治疗前后两组泪膜功能改善情况比较

2.4治疗前后两组眼表疾病指数、角结膜荧光素染色变化情况比较：术前两组OSDI、CFS得分比较无统计学差异(P>0.05)，术后两组OSDI、CFS得分均显著降低，且研究组OSDI、CFS得分低于对照组(P<0.05)，见表5。

表5 治疗前后两组眼表疾病指数角结膜荧光素染色变化情况比较分]

2.5术后两组并发症发生率及复发情况比较：术后研究组并发症发生率1.67%及复发率5.00%均显著低于对照组13.33%、18.33%(P<0.05)，见表6。

表6 术后两组并发症发生率及复发情况比较n(%)

3 讨 论

翼状胬肉为眼科常见病变，是睑裂球结膜与角膜上一种赘生组织，在侵犯角膜后逐渐增大，随着疾病的发展，还会侵犯至瞳孔区，影响患者视力，睑部球结膜及下方组织出现增生、肥厚、变性，逐渐向角膜内发展，呈三角形，好发于户外劳动者，农民、渔民较为多见，其病因可能与身体因素及环境因素相关。抗代谢治疗、激素治疗、非甾体类固醇类药物治疗、冷冻治疗及激光治疗均是临床常见治疗方式，但都无法根治，尽管常规手术治疗疗效较佳，但术后具有较高复发率，往往会降低患者对手术治疗的信心，因此选择科学、有效的治疗手段是临床研究重点[5]。

自体角膜缘干细胞是角膜缘为巩膜、结膜、角膜的交界部分，且自体角膜缘干细胞移植有以下优点：①自体角膜缘干细胞移植需要较少的角膜缘组织，不会对供眼构成潜在威胁；②可有效避免使用异体移植产生的免疫排斥反应；③使用自体角膜缘干细胞培养的细胞还可冰存，用于患者二次手术，降低风险；④抑制眼表急性病变的发展，迅速恢复眼表结构，促进功能恢复；⑤有效解决来源不足难题。本研究发现术后两组SR、IMTFcutoff均显著升高，TF-OS降低，且研究组SR、IMTFcutoff明显高于对照组，TF-OS低于对照组，提示应用翼状胬肉切除术联合自体角膜缘干细胞移植治疗翼状胬肉，能显著改善患者视觉质量。翼状胬肉切除术后，会减轻对瞳孔的散光性及遮挡作用，且胬肉生长侵入角膜基质层，导致角膜形态出现变化均是引起散光的因素，进一步影响角膜屈光度[6,7]，本研究发现，在采用翼状胬肉切除术联合自体角膜缘干细胞移植治疗后两组UCVA、角膜垂直曲度、角膜水平曲度均显著升高，CAD降低，且研究组UCVA、角膜垂直曲度、角膜水平明显低于对照组，CAD高于对照组，提示联合手术能有效改善患者角膜屈光状态，分析可能是因为联合手术治疗能有效解除胬肉对角膜组织的压迫、牵拉，让角膜面更规则，进一步改善屈光度[8,9]。泪膜是覆盖在眼表上皮表面的重要结构，BUT、SIT是评估泪膜功能的重要指标，其中BUT可反映泪膜稳定性，SIT可反映水样性泪液分泌量是否正常，本研究中发现术后两组BUT、SIT均显著升高，且研究组术后BUT、SIT明显高于对照组，提示翼状胬肉切除术联合自体角膜缘干细胞移植治疗能有效改善翼状胬肉的泪膜功能，分析可能是因为单纯手术切除可能会损伤眼表上皮功能，影响黏蛋白分泌，而联合手术中移植的角膜干细胞能分化为角膜缘上皮细胞及结膜杯状细胞，有效恢复眼表结构，眼表粘液的分泌增加后其泪膜功能可得到显著改善。本研究发现术后两组OSDI、CFS得分均显著降低，且研究组OSDI、CFS得分低于对照组，提示翼状胬肉切除术联合自体角膜缘干细胞移植较单纯手术切除更能改善翼状胬肉将患者泪膜表面光滑度与规则度，进一步提高泪膜稳定性。巩膜软化溶解及坏死是翼状胬肉切除术常见并发症，可能与手术刮伤、巩膜血管偏少、局部营养不足相关，且本研究中发现，在术后研究组并发症发生率1.67%及复发率5.00%均显著低于对照组13.33%、18.33%，分析并发症发生率降低可能与自体角膜缘干细胞移植能及时提供营养于巩膜，促进修复相关；且自体角膜缘干细胞移植不仅能修补缺损部位，还可有效促进角膜上皮细胞修复，防止疾病复发。

综上所述，翼状胬肉切除术联合自体角膜缘干细胞移植在翼状胬肉患者中应用较佳，角膜屈光、泪膜功能、视觉质量均得到显著改善，还可降低对眼部上皮细胞的损伤及术后复发率，但如何选择安全可靠的载体及如何有效保存培养干细胞仍有待解决。