老年急性胰腺炎患者血清P-选择素 vWF水平及其与预后的关系

黄祥妹，李 俊，王雪娇，孙少清，陈秀红，邓小彦

(1.海南医学院第一附属医院, 海南 海口 570102 2.海南省干部疗养院/海南省老年病医院体检中心，海南 海口 571100)

急性胰腺炎(acute pancreatitis，AP)是一种常见的炎症，为机体胰腺及周围正常组织被胰腺分泌的消化酶所消化引起的机体炎症反应，危害性较高。临床上常伴有发热、恶心、急性腹痛以及尿淀粉酶含量异常等症状，通常并发多器官功能障碍综合症。根据患者病症严重程度可分为轻度急性胰腺炎(mild acute pancreatitis，MAP)、中度急性胰腺炎(moderately severe acute pancreatitis，MSAP)以及重度急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)。MAP患者病情较轻，预后良好。SAP患者发病时症状显著，危害性极高，病死率可达20%以上[1]。其发病机制复杂，研究表明，胰腺微循环功能障碍和AP的发病存在一定的相关性[2]。近年来随着分子生物学以及生物医学快速发展，细胞因子在该疾病产生机制中的作用越来越受到人们关注，利用细胞因子对其产生及症状评估、预后预测取得了较大的研究进展[3]。P-选择素(P-selectin)是一种与血管功能密切相关的蛋白，血管性血友病因子(von Willebrand Factor，vWF)为血管内皮细胞所释放的一种黏附性因子，两种物质与机体炎症反应及血管功能存在一定关系。因此，本研究拟通过对老年AP患者血清P-选择素、vWF进行研究，探讨其水平差异与该疾病患者的关系及对预后预测的价值，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料：选择2016年6月至2019年6月来我院进行治疗的AP患者159例作为研究组，另选择同期我院健康体检者58例作为对照组。研究组患者根据疾病严重程度分为MAP组、MSAP组、SAP组，其中MAP组39人、MASP组患者41人、SAP组患者79人。MAP组、MASP组、SAP组和对照组各组之间一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组一般资料对比

1.2纳入标准：①符合2013版《中国急性胰腺炎诊治指南》中急性胰腺炎诊断标准[4]：临床上符合以下3项特征中的2项可诊断为AP：血清淀粉酶或脂肪酶活性高于3倍以上正常值、增强CT/MRI或腹部超声呈AP影像学改变、与AP符合的腹痛(急性、突发、持续、剧烈的上腹剧痛)；②年龄≥60岁；③所有研究组患者6个月内未服用抗凝药物；④病史资料完整者。

1.3排除标注：①有心脑血管疾病患者；②肝肾等器官质性疾病患者；③有感染性疾病患者；④合并终末期恶性肿瘤、血液病患者；⑤由细菌、病毒感染导致的慢性或急性炎症患者。

1.4方法：所有患者入院前进行常规检查。①评分：于48h内进行RANSON评分以及BISAP评分，评分时由两名以上具有相关经验医师根据相关指标进行评分。RANSON评分：该评分包括入院时5项临床指标以及48h 6项指标共11分，评分≥3分表示患者病症程度严重；急性胰腺炎严重程度床边指数(Beside index for severity in acute pancreatitis，BISAP)：该评分从尿素氮(Blood Urea Nitrogen，BUN)含量、精神状态、全身炎症反应综合征(systemic inflammatory response syndrome，SIRS)、年龄、胸腔积液五个方面对患者进行综合性评分，总分5分，评分≥3分表明患者病症程度严重[5]。②血清P-选择素、vWF测定：入院患者于清晨抽取静脉血5mL，抽取前禁饮食，3000rpm/min离心10min进行相关测定。血清P-选择素、vWF测定采用酶联免疫沉淀法(Enzyme linked immunosorbent assay，ELISA)，利用美国贝克曼公司UniCel Dxl800全自动免疫分析系统测定，严格按照相关操作步骤进行。

1.5治疗方法：所有病例采用规范化治疗，MAP及MSAP患者采用非手术治疗，主要包括：①禁饮食、肠胃减压；②抑制胰腺酶液治疗；③肠外营养支持治疗；④营养支持及电解质平衡治疗。对于病情严重非手术治疗无效的SAP患者主要采用手术加相关药物肠内治疗。

2 结 果

2.1两组血清P-选择素、vWF水平比较：与对照组相比较，研究组患者血清P-选择素、vWF水平明显升高，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组血清P-选择素vWF水平比较

2.2不同严重程度AP患者血清P-选择素、vWF水平比较：随着AP患者病症严重程度增加，血清P-选择素、vWF水平逐渐增加，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 不同严重程度AP患者血清P-选择素vWF水平比较

2.3不同预后患者血清P-选择素、vWF水平比较：研究组患者共159例，28d内存活139例，死亡20例，存活率87.42%，根据生存情况分为生存组与死亡组。与生存组相比，死亡组患者血清P-选择素、vWF水平明显升高，差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 不同预后患者血清P-选择素vWF水平比较

2.4血清P-选择素、vWF水平单独及联合预测AP患者预后的ROC曲线分析：分别绘制血清P-选择素、vWF水平单独及联合预测AP患者28d生存情况的ROC曲线，确定最佳截点值，分别为64.31μg/mL、231.68%。二者联合预测AUC值、灵敏度分别为0.935、0.954，高于血清P-选择素、vWF分别单独预测的(0.841、0.769、)、(0.833、0.688)，差异有统计学意义(P<0.05)，见表5、图1。

表5 P-选择素vWF单独及联合预测AP预后价值的ROC曲线

2.5影响AP患者28d生存率相关单因素分析：对AP患者28d生存率相关单因素分析结果表明，饮酒史、胆石症、RANSON评分、BISAP评分、病症严重程度、P-选择素、vWF均对AP患者28d生存率存在一定的影响(P<0.05)，见表6。

表6 影响AP患者预后的单因素分析

2.6影响AP患者预后相关因素多元Logistic回归分析：以患者28d生存情况为因变量进行赋值(存活为1，死亡为0)。以上述有统计学意义的单因素为自变量进行赋值(有饮酒史为0，无饮酒史为1；有胆石症为0，无胆石症为1；RASON评分≥3为0，RASON评分<3为1；BISAP评分≥3为0，BISAP评分<3为1；SAP为0，MAP～MSAP为1；P-选择素≥64.31μg/mL为0，P-选择<64.31μg/mL为1；vWF≥231.68%为0，vWF<231.68%为1)。多因素Logistic分析表明饮酒、胆石症、RASON评分≥3分、BISAP评分≥3分、SAP、P-选择素≥64.31μg/mL、vWF≥231.68%均为影响AP患者28d生存率的独立危险因素(P<0.05)，见表7。

表7 影响AP患者预后的多因素Logistic分析

3 讨 论

随着人们生活水平的提高，饮食结构发生较大改变，胰腺炎的发病率逐年上升，据统计约20%左右的胰腺炎可进一步恶化形成重症，此阶段一部分患者胰腺酶类产生异常导致机体自身正常组织被水解，产生机体严重炎症反应，器官功能衰竭引起一系列严重并发症，危及患者生命[6]。对于急性胰腺炎的治疗，临床上已经取得一定效果，但对于机体器官衰竭导致的大范围炎症反应所引起的全身并发症的治疗仍然为当下难点。

血管内皮功能受损、血小板活性异常是造成血栓和微循环障碍的重要原因。P-选择素是一种与血管功能密切相关的蛋白，存在两种不同形式，包括血小板P-选择素、血浆P-选择素。通常于血小板α颗粒膜上浓度较高，可跟随血小板进入血浆，与细胞间连接作用以及血栓形成有关，其还可释放与机体炎症反应相关的炎症介质，对机体产生的炎症反应进一步扩大。研究证实正常组织中P-选择素几乎不表达，含量极少[7]。当机体处于AP状态时，机体内皮细胞功能受损，血管通透性增加，张力降低，与血管功能密切相关的P选择素大量表达[8]。本研究对AP患者体内P-选择素含量与正常健康者进行比较，发现正常健康者体内P-选择素含量较AP组患者明显降低(P<0.05)，结论与上述相符，分析原因可能为AP患者血管内皮功能受损，血液循环障碍导致机体炎症反应发生，产生大量凝血酶诱导P-选择素大量表达，过量的P-选择素跟随血小板进入血浆，导致血浆中P-选择素含量上升。

vWF为血管内皮细胞所释放的一种黏附性因子，在机体中由血管内皮细胞和巨核细胞所合成，在与血小板和血管壁的结合中发挥着至关重要的作用[9]。AP患者所伴随的炎症反应会导致大量炎症因子的产生，使血管内皮损伤，血管基底膜受损，血小板的黏附作用加强。本研究发现，AP患者血浆中vWF含量明显高于健康对照组(P<0.05)，分析原因可能为AP患者胰腺血管细胞功能受损导致胰腺内皮细胞受损，vWF从血管内皮细胞中释放至血浆，因此血浆中检测到的vWF水平明显升高。

本研究发现，随着患者AP严重程度的增加，P-选择素、vWF水平也逐渐增加(P<0.05)，结论与何冬梅[10]等相似，分析原因可能为患者AP严重程度越高，其机体血管功能受损严重，炎症反应程度越激烈，导致与血管功能相关的P-选择素和vWF表达水平上升。研究表明，细胞因子与AP的产生密切相关，利用相关细胞因子对于AP的诊断及预后效果评估具有良好的准确性。张玲等[11]研究表明sICAM-1、P-选择素、D-二聚体水平变化与AP的产生过程密切相关，可跟据相关指标变化对AP患者病情作出良好的评估。朱清等[12]研究发现，血清P-选择素，vWF以及血小板凝集率的变化与患者的病症严重程度存在明显的正相关。本研究利用P-选择素以及vWF对老年AP患者预后进行预测结果表明，P-选择素以及vWF都具有良好的预测效果，同时，利用两者联合预测效果优于两者分别单独预测(P<0.05)。

本研究老年SAP患者28d生存率为75.95%，比MAP及MSAP患者明显降低，原因可能为SAP患者相比MAP及MSAP患者机体功能受损严重，伴有其他一系列严重反应导致生存率明显下降。胆石症、饮酒、AP严重程度、BISAP以及RANSON评分为影响AP患者预后的相关因素。本研究除了对上述传统因素进行分析外，利用ROC曲线所测得的截点值分析影响患者28d生存率的独立危险因素时发现，P-选择素≥64.31μg/mL、vWF≥231.68%均为影响患者预后的独立危险因素(P<0.05)，结论与余明军[13]等相似。

综上所述，老年急性胰腺炎患者血清P-选择素、vWF水平较健康者明显上升，二者水平与AP患者预后密切相关，利用二者含量的变化对患者预后进行评估具有较好的临床应用价值。