类风湿性关节炎患者关节病变超声特征及诊断价值

周美侠，周 浩，乔 野，郭秀婷，邹 洁

(1.辽宁省沈阳市妇幼保健院，辽宁 沈阳 1100002.辽宁中医药大学附属医院，辽宁 沈阳 110032)

类风湿关节炎(rheumatoid arthritis，RA)是以炎性滑膜炎为主的疾病。表现为晨僵、关节炎及关节畸形等症状[1]。具有慢性和对称特点，因其早期症状不典型，容易造成误诊，从而导致患者延迟治疗，引起关节畸形和功能障碍，甚至可导致主要脏器的血管炎，威胁患者生命安全，因此对RA患者进行早期诊断和治疗可减轻、延缓关节器质性损害[2]。X线不能显示关节滑膜和软组织。CT不能提供活动性病变，具有电离辐射。MRI敏感性较高，可显示滑膜、积液及血管翳，但费用较高、时间长。超声具有简便、快捷等特点，可直接观察滑膜厚度、积液、软组织、肌腱及骨损害情况，并可观察到滑膜血流信号，因此在诊断RA患者关节病变具有重要作用[3]。本研究为进一步分析超声在RA关节病变诊断价值，回顾性分析60例RA患者临床资料，并与健康者进行比较。报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料：回顾性分析2018年1月至2020年1月本院收治的60例RA患者的临床资料，作为观察组，病程1～12个月。同时选取同期于我院进行体检的50名健康者作为对照组。纳入标准：①观察组患者均符合《类风湿关节炎诊断及治疗指南》中诊断[4]：晨僵至少1h、≥3个关节及手关节受累(≥6周)；血清类风湿因子阳性。②年龄30～70岁；③可积极配合影像学检查；④临床资料完整。排除标准①脏器功能不全者；②依从性较差，无法配合者影像学检查；③合并恶性肿瘤者；④重度肺高压及呼吸窘迫综合征；⑤关节腔注射治疗史；⑥关节畸形及骨性关节炎者；⑦孕妇及哺乳期妇女。观察组(n=60)：男19例，女41例，年龄30～70(50.21±6.03)岁；对照组(n=50)：男15例，女35例，年龄30～68(51.40±6.07)岁；两组性别、年龄比较差异无统计学意义(P>0.05)，可比较。

1.2方 法

1.2.1仪器Logic700超声诊断仪(美国GE公司)，13MHz高频线阵探头。

1.2.2检查方法：取卧位或坐位，暴露下肢，膝关节中立位或30～45度屈曲位，涂耦合剂后扫查膝关节标准切面、髌骨上纵向及横向切面，观察纵切面滑膜厚度；屈曲90～135度观察软骨形态和骨质情况；30～45度观察髌上囊液厚度及关节腔积液深度，并观察滑膜内血流信号。评定标准：①滑膜血管分级[5]：按照Szkudiarek标准分为4级：0级：无血流信号；Ⅰ级：少数点状血流；Ⅱ级：较多短线状及点状；Ⅲ级：丰富树枝状及网状血流。②滑膜增厚分为4级[6]：Ⅰ级：无增生，厚度<2mm；Ⅱ级：轻度增生，厚度为2～5mm；Ⅲ级：中度增生，厚度为6～9mm；Ⅳ级：高度增生，厚度>9mm。③髌上囊积液分级[7]：按Walther标准分为Ⅰ～Ⅳ级级：Ⅰ级：无积液；Ⅱ级：轻度积液，深度≤5mm；Ⅲ级：中等积液，深度5～10mm；Ⅳ级：明显积液，深度≥10mm。

2 结 果

2.1RA患者关节病变超声特征：正常膝关节表面的软骨呈带状低回声，轮廓清晰，且边缘整齐光滑，髌上囊内仅见少量液体，以狭长裂隙样无回声区为表现，腔内滑膜组织回声均匀。观察组54例患者表现为形态不规则的低回声滑膜增厚(见图1A)，表面毛糙不光滑，且厚度不一，在3～8mm，可见绒毛样结构向积液滑腔内突起(见图1B)，且增厚的滑膜内48例患者可探测到血流信号。50例患者关节显示不同程度积液，主要位于髌上囊(见图1C)，内有光点或光带，深度在4～23mm。15例患者膝关节软骨边缘线模糊不清，软骨变薄，软骨面粗糙，部分患者软骨下骨质呈虫蚀样破坏，表现为骨皮质回声中断(见图1D)。

图1 RA患者关节病变超声特征

2.2两组髌上囊液和滑膜厚度、关节腔液体深度及滑膜动脉血流指数比较：观察组髌上囊液深度、滑膜厚度、关节腔液体深度均高于对照组，滑膜动脉血流指数低于对照组(P<0.05)，见表1。

表1 两组髌上囊液厚度滑膜厚度关节腔液体深度及滑膜动脉血流指数比较

2.3两组膝关节滑膜内血流分级比较：观察组膝关节滑膜内血流检出48例，检出率为80.00%，对照组检出2例，检出率为4.00%，均为Ⅰ级，两组膝关节滑膜内血流检出率比较差异具有统计学意义(χ2=65.536，P<0.05)。

2.4两组髌上囊液分级比较：观察组髌上囊液检出50例，检出率为83.33%，对照组检出4例，检出率为8.00%，均为Ⅰ级，两组髌上囊液检出率比较差异具有统计学意义(χ2=61.931，P<0.05)。

2.5两组滑膜增厚分级比较：观察组滑膜增厚检出54例，检出率为90.00%，对照组检出3例，检出率为6.00%，均为Ⅱ级，两组滑膜增厚检出率比较差异具有统计学意义(χ2=77.076，P<0.05)。

3 讨 论

RA主要病理改变为慢性滑膜炎，滑膜增生后形成的纤维组织和滑膜血管翳，进而侵蚀软骨及骨组织，最终导致功能丧失。由于其早期无典型症状，常被误诊，从而错过了最佳治疗时期，可导致关节畸形、强直。临床常采用药物治疗，可缓解病情，降低关节损害。而治疗的关键在于早诊断，因此早诊断及治疗对于预防关节变形、降低致残率具有重要意义[8]。

临床常采用X线、MRI及超声诊断，但RA骨及关节早发生骨折，X线无法显示滑膜及软骨早期改变；MRI组织分辨率较好，但成像较慢，且费用昂贵。超声检查具有操作简便、费时低、无损伤及可重复检查等优势，可清晰显示关节软骨、关节间隙及关节腔等解剖结构，对软组织具有较高的分辨率，特别是在关节积液衬托下能清晰显示关节滑膜变化。同时可反映滑膜炎症和关节内部及软组织结构。正常情况下，关节软骨条带低回声，边缘清晰、整齐，髌上囊无积液，表现为腔内滑膜组织回声均匀。当风湿性关节炎发生时，滑膜增厚，液体在关节腔内积聚，超声均可清晰显示，为RA诊断提供信息。滑膜炎是RA的早期病理改变，表现为滑膜渗出，可引起关节腔积液，当侵袭骨组织时可使骨质破坏。本研究结果显示，观察组髌上囊液深度、滑膜厚度、关节腔液体深度均高于对照组，滑膜动脉血流指数低于对照组，与宋佳等[9]报道一致，说明超声可清晰显示RA血流改变、滑膜增生及关节和髌上囊积液等病理变化，分析其原因为：超声对软组织分辨率较高、重复性好，可较好分辨关节组织，显示关节间隙和软骨等解剖结果，并能清晰显示滑膜厚度和回声，进而充分、有效反映膝关节病变及滑膜增生形态和厚度，并可定量关节腔内积液。

相关报道显示，高频彩色多普勒超声可清晰显示增生滑膜血管中血流信号。而本研究显示观察组患者中共有48例在增生滑膜内显示血流信号，这与滑膜厚度有关，且主要以Ⅰ、Ⅱ级为主，而对照组检出2例，检出率为4.00%，均为Ⅰ级，提示RA在增生滑膜内显示低速血流信号，分析其原因可能与滑膜增殖血管较为细小有关。同时研究显示，观察组髌上囊液检出率为83.33%，主要以Ⅰ、Ⅱ级为主，而对照组检出率为8.00%，均为Ⅰ级，提示RA患者髌上囊液以中量积液所占比较高，是导致关节肿胀的重要原因。且超声显示，观察组患者具有不同程度的滑膜增厚，检出率为90.00%，主要以Ⅱ级、Ⅲ级为主，而对照组检出率为6.00%，均为Ⅱ级，分析其原因与RA患者增厚的滑膜内有过度增生的新生纤维血管组织使血流灌注增加而形成血管翳有关。而侵犯骨组织时可破坏骨质，且随着年龄增长软骨厚度不同，股骨髂软骨滑车面和负重面容易受损。同时慢性炎症可损害关节面，持续破坏可使软骨变薄。本研究中观察组15例患者膝关节软骨边缘线模糊不清，膝关节滑车和负重面软骨较变薄，且部分软骨下骨质破坏，表明超声对骨侵蚀有较高的面感性。

综上所述，超声对RA滑膜增厚、关节积液及血管翳形成具有较高敏感性，可在早期发现病变程度及范围，值得推广应用。