妇科恶性肿瘤术后膀胱功能训练循证护理实践与效果观察
2021-05-26刘晓静杨丽娟蔡丹丹
刘晓静 杨丽娟 蔡丹丹
妇科常见恶性肿瘤包括子宫颈癌、卵巢癌、子宫内膜癌,广泛性全子宫切除根治术后结合放化疗是现阶段其常规治疗手段,由于手术不可避免地造成盆腔自主神经损伤,膀胱排尿感觉丧失,排尿功能障碍,排尿困难,出现膀胱麻痹及张力性尿失禁等并发症,其中,尿潴留发生率最高达44.9%[1],增加了患者的心理负担以及尿路感染的风险,需加强膀胱功能训练,目前多采用常规膀胱区按摩,会阴及肛门括约肌等盆底肌肉收缩训练等,患者锻炼依从性较差,训练强度难以把控[2]。为给妇科恶性肿瘤术后患者的膀胱功能锻炼提供科学依据,现对循证护理措施进行总结并探讨。
1 对象与方法
1.1 研究对象
纳入条件:妇科恶性肿瘤患者;采用以广泛性全子宫切除术为主的手术治疗;年龄18~60 岁;未合并心脑血管疾病、严重盆腔感染等;患癌前膀胱功能基本正常。排除条件:合并认知功能障碍、严重谵妄等精神异常;合并躯干、肢体疾病影响功能锻炼;癌细胞远处转移。选择2019年1—12月医院200 例妇科恶性肿瘤患者为研究对象,按照组间基线资料匹配的原则等分为对照组与观察组,对照组进行常规膀胱训练,观察组进行膀胱功能训练循证护理。观察组:年龄31~60 岁,平均51.43±4.87岁;宫颈癌61 例,子宫内膜癌39 例。对照组:年龄33~59 岁,平均51.15±4.80 岁;宫颈癌60 例,子宫内膜癌40 例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。患者及其家属均知情同意本研究,签署知情同意书。
1.2 护理方法
1.2.1 对照组采用常规护理:遵循循序渐进的原则,待患者术后生命体征平稳,在机体耐受的基础上逐步开展功能锻炼、膀胱区自我按摩,即:在早期尿管开放时由膀胱底到体部进行适当力度的环形按摩;盆底肌收缩至无紧迫感保持5~10s 后放松;有意识收缩-松弛尿道、肛门括约肌相关肌肉,保持循序渐进。
1.2.2 观察组在对照组基础上实施循证护理,具体如下:
1.2.2.1 问题提出与文献检索
(1)提出问题:如何规范妇科恶性肿瘤术后膀胱功能训练措施以及提升训练效果。
(2)文献检索:检索万方、知网、PubMed、JBI 循证保健中心数据库(JBI)等中外数据库;中文检索词:“妇科恶性肿瘤/宫颈癌/卵巢癌/子宫内膜癌”“子宫切除/全子宫切除/根治手术”“膀胱功能训练/盆底肌训练”“尿潴留/尿路感染/自主排尿”。英文检索词:“Gynecological malignancy/ cervical cancer / ovarian cancer / endometrial cancer;hysterectomy / total hysterectomy / radical surgery;bladder function training / pelvic floor muscle training;urinary retention / urinary tract infection / voluntary urination”。
1.2.2.2 证据获取与筛选评价 文献纳入条件:随机对照试验、指南、证据总结及系统评价;均能获得完整的文献内容;研究对象为成年患者;排除标准:文献内容、主题缺失;设计方案欠妥。③指南、系统评价、证据总结、随机对照试验分别采用AGREE Ⅱ系统、MSTAR 工具、追溯原文献评价、JBI 中心对照试验评价工具等进行质量评价[3]。
1.2.2.3 护理措施 共纳入文献8 篇,总结8 条循证护理措施,①基于互联网开展膀胱功能训练健康教育[4],院内通过多媒体动画演示各项训练内容,出院后要求患者关注微信公众号,院方定期推送膀胱功能相关注意事项以及最新训练内容等。②简易膀胱测压技术监测膀胱安全容量,将与大气压相通的压力管与膀胱相通,膀胱内压力随滴入的生理盐水储量的改变通过水柱波动来显示膀胱安全容量[5]。个性化指导间歇导尿,指导每4h内排尿1次,能自主排尿,15 min 内测得残余尿量,若膀胱容量>300 ml 间歇性导尿并记录,如4 h 内仍无自主排尿进行膀胱区扫描,到达安全容量行间歇性导尿[6];膀胱容量100~300 ml 参照尿量生成公式(尿量=344.18 In(时间)-2.9499)计算到达安全容量时间,6 h 内能自主排尿进行常规导尿[7];6 h 内无自主排尿膀胱容量>300 ml 时行间歇性导尿。生物反馈电刺激结合盆底肌肉锻炼,置入反馈仪电极,以自感阴道肌肉收缩为度,患者按反馈仪描记的波形进行收缩、放松,治疗仪将主动收缩肌电信号转化为反馈电流,再次进行阴道刺激,每周3 次,每次20~30 min[8]。进行阴道哑铃训练,阴缩球置入阴道,不掉落的情况下进行站立、步行、快走训练,并在大笑、咳嗽等动作时不掉落,逐渐增加阴缩球质量,进行居家训练,每天30 min。排尿反射的扳机点诱发排尿训练,轻叩耻骨上膀胱区、按摩大腿内侧、扯拉阴毛,以刺激敏感点,促使反射性排尿[10];Grede 手法促排尿护士或家属手掌触摸膀胱,适度力量按摩膀胱,沿膀胱底部向体部环形按摩 3 min~5 min ,向耻骨后下方挤压,促进排除尿液[9]。Valsalva屏气法排尿,快速呼吸 3 、4 次后屏气,向下用力做排便动作,如此反复直到尿液排出[11]。
1.3 观察指标[12]
比较两组患者相关并发症发生情况:尿潴留:拔除尿管后残余尿量仍>100ml;尿路感染:临床表现为腰痛、发热、尿频、尿急等,尿常规结果阳性;记录残余尿量、恢复自主排尿时间、住院时间。
1.4 统计学处理
应用SPSS 20.00 统计学软件进行数据处理,计数资料组间率的比较采用χ2检验;非正态分布的计量资料(恢复自主排尿时间、住院时间)以“中位数(四分位数间距)”表示,组间中位数比较采用秩和检验;正态分布的计量资料以“均数 ± 标准差”表示,组间均数比较采用t 检验。检验水准α=0.05,P<0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组并发症发生率比较
循证护理干预后,观察组尿潴留、尿路感染发生率均明显低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),见表1。
表1 两组并发症发生率比较
2.2 两组残余尿量、恢复自主排尿时间、住院时间比较
循证护理干预后,观察组残余尿量明显低于对照组,恢复自主排尿时间、住院时间明显短于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),见表2。
表2 两组残余尿量、恢复自主排尿时间、住院时间明比较
3 讨论
子宫内膜癌、宫颈癌等妇科恶性肿瘤根治手术操作范围大,子宫切除、盆底淋巴结清扫时,宫旁组织不可避免地受到广泛破坏,术后容易引发膀胱麻痹、排尿功能障碍等,影响患者康复进程[13]。排尿动作受神经系统控制,靠膀胱、尿道、盆底、腹部肌肉等协调完成,有资料显示,术后开展膀胱功能训练,有助于排尿反射的重建,提升尿控能力,而未开展功能锻炼者相关肌肉萎缩发生率达到80%[14]。因此,膀胱功能训练方案的科学、规范与否关系着术后排尿功能的康复以及尿潴留、感染等并发症风险的高低。本研究中,观察组总结国内外数据库关于妇科恶性肿瘤术后膀胱功能训练的最佳方案,结果显示,观察组并应用残余尿量明显低于对照组,恢复自主排尿时间、住院时间明显短于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),提示循证护理能够有效提升膀胱功能,有利于术后康复。
由于膀胱功能锻炼的顺利开展受到患者主观依从性以及健康信念的影响,循证护理措施中,首先推荐基于互联网开展膀胱功能训练健康教育。既往健康教育通过口头、文字或图册等进行,随着手机、平板电脑的普及,基于动画演示、微信小程序传递健康信念、强化锻炼动作,能够保证后期锻炼步骤的实施。膀胱安全容量的测量对间歇性导尿具有良好的指导作用,简易膀胱测压技术以压力量表为量化工具通过水柱波动测量膀胱内压力跟随膀胱储量的变化而改变,测定压力40 cmH2O 液体导出量即为膀胱安全容量,基于此进行个性化指导间歇导尿,Kim 等[15]推荐在安全容量内,300 ~400 ml、200~299 ml、100~199 ml 的残余尿量每天导尿4~6 次、2~3 、1 次,<100 mL 时停止导尿,能够维持膀胱内压适中,确保充足得黏膜血运,对尿路感染具有预防作用。
生物反馈电刺激结合盆底肌肉锻炼,前者电流刺激盆底神经、肌肉,增强肌肉弹性、强度;反馈仪能够将肌肉收缩强度反馈成图文信息,根据反馈信息指导、调整训练强度,能够对盆底肌肉活动进行精准调控,有助于改善盆底神经传递功能,增强肌力,促进排尿功能恢复[16]。阴道哑铃以健身哑铃类似,材质为无毒硅胶,哑铃震动反复刺激盆底肌肉、神经,增强盆底肌力。寻找患者排尿反射扳机点,耻骨上膀胱区轻轻叩击,扯拉阴毛,按摩大腿,进行敏感点刺激,促使患者反射性排尿[17]。Valsalva屏气法排尿时患者取蹲便器坐位,身体略前倾,腹部放松后腹肌收缩,同时向盆底、膀胱发力加快尿液排出[18];Creda 手压促进排尿要求患者拇指按压髂嵴,其余按膀胱区,先进行膀胱区按摩10 次,促进膀胱收缩,再向盆腔方向用力加压,间接提升膀胱内压,促进排尿[19]。上述训练方式均促进患者排尿,操作简单易行,效果确切,能够降低膀胱残余尿量,提升膀胱功能[20]。本研究观察组残余尿量明显低于对照组,恢复自主排尿时间、住院时间明显短于对照组(P<0.05),说明上述循证措施的运用在改善膀胱功能方面具有明显作用。
综上所述,膀胱功能训练循证护理能够缩短妇科恶性肿瘤术后恢复自主排尿时间与住院时间,提升膀胱功能,降低尿潴留、尿路感染等并发症发生率。