预防护理干预在肝胆胰外科恶性肿瘤患者术后下肢静脉血栓预防中的应用

王新兰 王倩倩 庄英 叶海燕 宋瑞梅

下肢静脉血栓(DVT)形成与血流速度减缓、血液淤滞凝固状态等密切相关，是术后、分娩及长期卧床患者常见并发症[1]。恶性肿瘤术后DVT 的发生还与年龄、手术时间、手术麻醉方式等有关[2-3]。肝胆胰外科恶性肿瘤以手术治疗为主，配合药物辅助治疗，但由于制动卧床等诸多因素，常致原发性髂-股静脉血栓、继发性髂-股静脉血栓等并发症的发生[4-5]。有数据显示，术后并发DVT 概率约为15%，若控制处理不及时，血栓脱离原发部位，可引发远端静脉高压、肢体疼痛肿胀，甚至急性肺栓塞，威胁患者的生命安全[6]。鉴于以上原因，本研究将肝胆胰外科恶性肿瘤患者术后DVT 预防的护理干预措施用于临床，降低了DVT 发生率。

1 对象与方法

1.1 研究对象

纳入条件：首次确诊恶性肿瘤，且行手术治疗；积极配合治疗与护理；患者及其家属自愿参与。排除并发精神疾病或意识障碍患者。选取2018年1—12月预防护理干预应用前肝胆胰外科行恶性肿瘤手术患者45 例为对照组；按照组间基线资料匹配原则，选择2019年1—12月45 例相同疾病术后患者为观察组。对照组男23 例，女22 例；平均年龄50.90±11.79 岁；疾病类型：肝切除术11 例，胆道外科手术9 例，胰腺肿瘤外科手术25 例；有吸烟或饮酒史18 例。观察组男24 例，女21 例；平均年龄51.28±12.46 岁；疾病类型：肝切除术9 例，胆道外科手术7 例，胰腺肿瘤外科手术29 例；有吸烟或饮酒史22 例。两组上述信息对比，差异无统计学意义（P＞0.05）。患者及其家属均知情同意本研究。

1.2 干预方法

对照组给予常规护理，包括肢体按摩、健康宣教、病情观察、对症护理等。观察组在对照组基础上实施预防护理干预，具体措施如下：

1.2.1 确定临床问题组建预防护理干预小组，团队组员9 名，其中，邀请院外预防护理干预专家1 名，其他成员包括外科总护士长1 名，负责协调与控制工作的护理部副主任1 名，指导培训护士、临床预防护理干预转化应用的护士长3 名，负责预防护理干预检索、文献质评级整理研究生3 名。

1.2.2 文献查询查阅中国知网、万方、中国生物医学文献数据库等， 本研究对象为肝胆胰外科恶性肿瘤患者或恶性肿瘤患者，涉及DVT 评估、筛查、预防、护理或管理等，结局指标为DVT 发生率或相关并发症发生率，查阅高质量指南、系统评价、预防护理干预总结、专家共识、最佳临床实践信息册等，结合可视具体情况，最终确定纳入措施。

1.2.3 预防护理干预措施

（1）风险评估：个人危险因素：严重肝肾衰竭、并发急性卒中、活动性大出血等；既往创伤史与外科手术史、DVT 史；手术相关风险因素[7]：肝胆胰外科手术类型、手术时间、患者体位、术中是否使用止血带等。至少每天1 次动态评估，检查长期受压部位皮肤情况，测定周径并准确评估肿胀度[8]。

（2）差异化DVT 预防[9]：① 对VTE 极低风险(0 分)者，记录每天饮水量+输液量，低于2000 mL 的患者指导补充饮水量，作为基础预防措施。②手术当日，指导患者30°～45°半卧位；术后第1 d，45°～90°半卧位，逐渐过渡到床边站立，每天3 次，每次5～10 min；术后第2 d，病房扶行3 次，每次5～10 min，循序渐进增加以无疲劳感为宜。③低风险(1～2 分)者，首选机械预防，如：间歇充气加压装置，每天2～3 次，每次30 min；穿戴弹力袜＞18 h/d，并辅以踝泵运动3～4 次/d，20～30 组/次，加绷腿练习2～3 次/d，10 组/次，收缩10 次/1 组。④中(3～4 分)、高风险(≥5 分)伴高出血风险仅行基础+机械预防，无高出血风险添加4000 U 低分子肝素皮下注射药物预防，每天1～2 次。

（3）制作教学微视频：内容含间歇充气加压装置、弹力袜使用指南，股四头肌收缩、踝泵等运动，低分子肝素皮下注射及其他药物操作演示。

（4）完善DVT 预防设备：设立机械预防产品清单，避免存在科室包括弹力袜、间歇充气加压装置、足底静脉泵等产品不足状况，根据大小型号与样式贴红、黄、蓝标签便于区分。

1.3 评价指标

比较两组患者机械预防执行率、药物预防执行率、健康宣教知晓率、术后DVT 发生率(诊断B 超检查证实)。

1.4 统计学处理

采用SPSS 22.0 统计学软件进行数据处理，计数资料组间率的比较采用χ2检验。检验水准α=0.05，P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术后DVT 预防护理措施执行率

干预后，观察组预防护理措施执行率、健康宣教内容知晓率高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组术后DVT 预防护理措施执行率及DVT 发生率比较

2.2 两组术后DVT 发生率比较

干预后，观察组DVT 发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组术后DVT 发生率比较

3 讨论

肝胆胰外科恶性肿瘤手术术后DVT 形成风险、症状特点、预防或疗护方法，预防护理干预针对DVT 风险级别，分别实施间歇性气动压缩装置和弹力袜使用、卧床体位管理、肢体保暖、主被动锻炼等科学手法，不断提升肝胆胰外科恶性肿瘤行手术治疗患者DVT 防护理论知识的目标。实施过程中，通过培训，护理人员术后DVT 预防护理基础知识、评估知识、预防知识及治疗知识水平得到提高。

结果显示，观察组预防护理措施执行率、健康宣教内容知晓率高于对照组，DVT 发生率低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），这与黄秀英等[10]研究结果接近。原因分析如下：预防护理干预人员围绕患者实际需求，结合医护患医院与科室临床实际，分析详细障碍因素，制定对应策略并加强质量控制。分析肝胆胰外科恶性肿瘤手术治疗DVT 危险因素，实施DVT 临床评估、筛查、注意事项，增加病情观察频次与内容，抓住DVT 预防最佳时机，根据患者不同风险等级予以对应防护策略，综合考虑机械防护、药物防治及体位管理、长期药物治疗优劣势等要素，加强患者健康教育与医护培训。

本研究综合考虑肝胆胰外科恶性肿瘤手术治疗患者特殊性，通过初步筛查、是否适用于超声或配合血浆D-二聚体评估等，个体化评估后,分为极低、低、中、高等不同风险等级，围术期行差异性有效DVT 预防策略，重视护理人员动态监测与个体化防护，护理人员给患者讲解术后DVT 形成相关知识，调动患者自身的预防积极性，使其明白下肢静脉血流减缓、血管内皮细胞受损、血液高凝状态3 个高危因素，提高了治疗依从性[11-12]。将肝胆胰外科恶性肿瘤患者术后DVT 预防护理预防护理干预纳入院内日常管理工作，通过提升护理人员DVT 认知、规范工作行为，完善DVT 预防流程并协调多部门多元防护监督，提高护患预防护理DVT 依从性[13-14]，有效改善临床护理质量及患者结局。日后工作中应持续关注针对肝胆胰外科恶性肿瘤患者术后DVT 防护预防护理干预更新与国内外前沿临床实践运用。