基于三维质量结构模式的高血压脑出血护理质量敏感指标体系的构建

廖薇薇，王曙红

1.中南大学湘雅护理学院，湖南 长沙 410013；2.海南省人民医院，海南 海口 570311；3.海南医学院附属海南医院，海南 海口 570311

高血压性脑出血(hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH)指具有明确高血压病史患者突然发生基底核区、丘脑、脑室、小脑及脑干等部位的脑实质出血，并排除外伤、血管结构异常性疾病、凝血功能障碍、血液性疾病、系统性疾病及肿瘤性疾病引起的继发性脑出血[1]，是中老年人的常见急危重症，约占整个急性脑血管病的20%~30%、出血性脑血管病的90%[2]。高血压脑出血具有发病率高、致残率高、病死率高和复发率高的特点，发病30 d 的病死率高达35%~52%，仅有约20%的患者在半年后可以恢复生活自理能力，疾病负担重[3-5]。加强高血压脑出血护理质量管理可对患者的照护和健康结局产生积极影响，而护理质量指标是科学评价护理质量的关键[6]，可以准确反映护理质量水平，保证护理服务项目的顺利开展和实施[7]，对临床护理实践的持续质量改进起着导向性的作用。在借鉴国外先进经验和典型做法的前提下，卫生部医管中心根据我国国情，建立了具有全国推广性以及可操作性的通用护理敏感质量指标，但专科化的指标体系还亟待研究，以期构建出全程性、特异性的高血压脑出血专病护理质量评价标准[8]。

1 资料与方法

1.1 成立课题小组 2020年6月成立课题小组，小组共有6 名小组成员构成，研究范畴主要包括神经外科治疗、神经重症及脑卒中护理、护理管理等。成员包括专科医生2 名，护理管理人员2 名，专科护士2名；成员中博士1 名，硕士3 名，学士2 名；高级职称4名，中级职称1名，初级职称1名。

1.2 拟定敏感指标

1.2.1 查阅文献 本课题组成员以美国学者DONABEDIAN[9]提出的“结构-过程-结果”为基础，选取万方、中国知网、PubMed 等数据库，参考2020 年高血压性脑出血中国多学科诊治指南等，以“高血压脑出血、护理、护理管理、护理质量指标、护理质量敏感指标、护理质量评价”等为关键词检索与课题相关内容，对检索的内容进行归纳、整理，搜索相关文献后通过标题滤过、摘要滤过、全文阅读滤过后，纳入研究文献10篇，提取高血压脑出血专科质量等内容。

1.2.2 筛选备选敏感指标 课题组成员参考国家卫计委《护理敏感质量评价指标实用手册(2018 版)》和《护理敏感质量指标监测基本数据集实施指南(2018 版)》结合纳入研究文献来制订质量敏感指标的雏形，以“三维质量结构”质量模式为框架，围绕高血压脑出血患者护理结构、护理过程和护理结果3 个护理环节[10-12]。初步筛选出19项与高血压脑出血护理质量相关的备选敏感指标，其中结构指标包括护理人员配置水平、护理人员配置结构、护理人员继续教育、设施配备等。过程指标包括多学科团队合作、评估与诊断、手术与药物治疗、急性期管理、并发症管理、情绪干预、功能障碍管理、患者安全管理、患者照护计划、健康教育、延续性护理等；结果指标包括患者满意度、患者转归、患者并发症发生率等。

1.3 拟订专家函询问卷 函询问卷内容如下：①问卷概况，介绍本课题的主要研究内容、方法及评价指标体系，介绍各级指标的分类、内涵、分子分母释义、问卷填写方法及专家回复时限要求；②指标函询表，采用Satty氏9级评分法评价各层级指标的重要成程度，即“同等重要、略为重要、较为重要、确实重要、绝对重要”分别代表1~9分，在敏感指标后设置修改意见；③专家情况调查表：基本信息(包括姓名、年龄、性别、职称、学历、职务、有无从事神经科及护理质量敏感指标构建相关经历等)，调查内容熟悉程度以及对指标判别根据和影响水平。

1.4 实施轮番咨询 (1)第一轮19名神经外科专科医护专家被选参与咨询，函询专家的选择决定德尔菲专家函询法可靠性[13]。纳入标准：医护专家均来自三级甲等综合医院；从事本专业的医护管理人员须从事临床工作15年以上；学历限定为本科及以上，专业技术职称限定为五年以上中级职称或高级职称；④具有积极性，自愿参加本次函询，能够确保参加本项目的每次函询；⑤从事者神经外科医护工作或管理工作10年以上，对高血压脑出血病种较熟悉。(2)2020年8~9月，将第一轮函询问卷通过电子邮件发送至专家电子邮箱进行咨询，函询问卷在两周内回收后，课题组对第一轮咨询结果的数据统计分析，并对专家反馈的意见进行了整理和归纳，课题小组根据函询结果和专家建议进行讨论，对部分敏感指标条目进行增添、删除和修改。(3)2020年11~12月，对19名专家进行第2轮函询，均依照指标筛选准则[8]，剔除专家反馈函询中的部分指标。

1.5 统计学方法 对所有高血压脑出血患者护理质量敏感指标体系咨询的结果均采用SPSS20.0 和Excel2007 进行分析，专家积极性选用函询回收率表示；专家权威性(Cr)由判断依据系数(Ca)和熟悉程度系数(Cs)两个因素决定，为两者的算数均数；专家意见集中程度以专家评分均值±标准差(x-±s)体现；专家函询意见的协调度选用协调系数表示，采用χ2检验，以P＜0.05表示差异有统计学意义。利用Yaaph软件统计指标权重系数，比较各层级指标权重。

2 结果

2.1 函询专家的一般资料 本研究专家来自中南区4个省(区)市三甲综合性医院神经外科的医护人员，函询时共纳入专家19人，见表1。

表1 专家一般资料表(n=19)

2.2 专家函询反馈的积极性和权威性 两轮发放函询问卷有效回收率均为100%；第1轮函询专家中18名提出了修改建议，占94.00%；第2轮函询中5名专家提出建议，占26.31%，表明专家对本研究函询反馈的积极性较高。第1 轮专家的判断依据系数(Ca)为0.945，熟悉程度系数(Cs)为0.827，权威系数(Cr)为0.893。第2轮专家的判断依据系数(Ca)为0.966，熟悉程度系数(Cs)为0.850，权威系数(Cr)为0.915，表明参加本研究函询的专家在本专业领域的权威程度较高。

2.3 专家函询意见的集中程度与协调程度 变异系数(CV)主要说明专家对指标重要性评分的波动程度，而Kendall's W协调系数则体现了专家对指标重要性评分的一致性。本研究的第1 轮函询反馈结果中，各项指标的重要性得分均数为8.14~8.88 分，满分比为70.13%，变异系数(CV)均值为0~0.136，Kendall's W 协调系数为0.065。第2 轮函询结果中各指标的重要性得分均数为7.82~8.28分，满分比为72.37%，变异系数(CV)均值为0~0.110，Kendall's W 协调系数为0.186。两轮函询协调系数值比较差异有统计学意义(P＜0.05)。

2.4 专家函询结果 第1 轮函询依据指标筛选标准和专家意见，结合研究小组讨论，删除了1项二级指标、30 项三级指标，包括“卫生经济学评价”、“专科护士构成比”、“本科及以上学历构成比”、“中级及以上职称构成比”、“护士继续教育时长”、“卒中单元住院率”等；合并了1 项二级指标，将“护理人员配置水平”及“护理人员配置结构”合并为“护理人员配置”，修改了2项二级指标，将“评估与诊断”修改为“专科评估”，将“患者照护计划”修改为“患者照护流程”；新增1 项二级指标：“组织架构”，增设9 项三级指标，包括“卒中单元”、“急诊护理绿色通道”、“专科工作年限构成比”、“物品管理合格率”、“镇静评估实施率气道管理正确率”、“引流管护理正确率”、“便秘预防措施落实率”、“误吸预防措施落实率”、“肩-手综合征发生率”；第2 轮专家函询问卷包含3 个一级指标、17 个二级指标、88 个三级指标。第2 轮函询按照指标筛选标准及专家建议，经研究小组探讨后，删除23 项三级指标，包括“导尿管标准化置入符合率”、“中心静脉导管相关性血流感染(CLABSI)发生率”等，增加了1 项二级指标，包括“情绪管理”，增加了2 项三级指标，包括“脑卒中后情绪障碍筛查率”、“烫伤发生率”，从而构建的高血压脑出血护理质量敏感指标体系包括3个一级指标、18 个二级指标、65 个三级指标。运用SPSS20.0 计算各层级指标的重要性赋值、满分比、变异系数，运用Yaaph10.0 软件计算指标权重及组合权重，见表2~表4。

表2 一级指标重要性赋值和变异系数

表3 二级指标重要性赋值和变异系数

表4 三级指标重要性赋值和变异系数

续表4

3 讨论

3.1 高血压脑出血护理质量敏感指标具有全程性、特异性 高血压脑出血按疾病发展分为急性期、院内二级预防、康复期三个阶段，其对应的护理环节的重点内容包括急性期管理、并发症管理、安全管理、心理干预、功能康复管理、健康教育与出院延续护理等[14]。高血压脑出血护理质量敏感指标以个体化评价思路为指导，根据高血压脑出血的专病特点，结合临床实践进行设置划分。该敏感指标以患者住院期间的健康结局为切入点，分析疾病不良结局发生的根本原因，建立预警机制，监控护理全程的质量，该敏感指标具有全程性及特异性[15]。

3.2 高血压脑出血护理质量敏感指标具有科学性和客观性 本研究基于DONABEDIAN[9]的质量管理模型为框架，其结构-过程-结果的质量模型体系被业内广泛应用，收效显著[16]。本研究文献检索按照循证护理的科学方法，从研究问题的设置、检索词的形成与敏感指标的选取均遵循循证护理实践中的基本步骤。采用循证护理的系统评价法，每个指标均有证据的支撑、讨论和总结，因此指标具有科学性和合理性。由于护理敏感指标紧密结合临床的特性，因此，仅仅基于循证的方法从文献中提取的最初敏感指标可能与临床的现状不相符，采用德尔菲专家咨询法作为弥补，进一步筛选完善指标，最终确立及构建该高血压脑出血护理质量敏感指标。本次函询专家积极性和专家权威系数较高，表明专家意见权威程度较高，结果可信。两轮函询的协调系数和指标结果的变异系数均在理想范围内，协调系数经χ2检验P值均＜0.01，表明专家意见协调程度较高，意见一致。

3.3 高血压脑出血护理质量敏感指标具有可操作性 本研究选用的指标覆盖了高血压脑出血患者住院的全过程和护理质量评价指标的关键环节，操作简单、实用性强，重点关注结构指标的改善率、过程指标的实施率和结果指标的发生率。在移动护理管理信息平台系统的支持下，通过指标赋值及改进计算公式来进行护理质量评估，并根据可靠、客观、可监测的原则来确定指标。并且护理管理者可以根据各维度指标结果研究结构指标的合理性，根据需要再进行调度；密切监督过程指标的完成情况，指导卒中单元护士对所有级别的过程指标实施基于循证的护理措施，保证护理内涵质量；为防止护理不良结局的发生，对结果指标反馈信息高度重视，充分利用动态监测的数据不断进行PDCA 循环改进，优化敏感指标的可操作性，可应用于护理临床实践及质量管理，能更好地进行质量控制和提高护理工作水平，可作为评价高血压脑出血护理质量的证据。

3.4 研究局限与不足 由于客观条件的限制，本研究的函询专家仅限于中南区4个省(区)市，专家选取有一定的区域局限性，对研究的推广有一定影响，同时由于信息系统建设限制、人力资源不足等原因，只对部分高血压脑出血护理质量评价指标进行临床实践验证，部分指标还有待于进一步观察其可行性和敏感性，并在后续的护理实践中将敏感指标深化到高血压脑出血护理规范中，并根据实践结果进一步优化，为临床护理人员提供指引，促使高血压脑出血护理品质提升。