医养结合新型养老服务模式国内外研究现状

张花琼 综述 吴瑞敏 审校

十堰市太和医院护理部1、核医学科2，湖北 十堰 442000

截止2019年底，我国人口总数达14亿，其中60岁以上老年人口达2.54亿，占比18.1%；65岁以上老年人达1.76亿，占比12.6%，同比增长5.6%，然而2019年全国人口出生率同比下降4.2%，老年抚养比同比增长6.0%[1-2]。随着人口出生率不断下降，老年人口占比不断增长，我国老龄少子化问题愈发突出，青壮年赡养压力进一步加剧。中国发展基金会在《中国发展报告2020：中国人口老龄化的发展趋势和政策》[3]中预测，到2022年左右，中国65岁以上人口占比将达到14%，正式进入老龄社会。超大规模，快速的人口老龄化将对社会经济、文化与发展产生一系列重大影响，积极应对养老问题成为我国发展进程中不可忽略的重要问题。为适应老年人群医疗服务与养老服务特殊需求，我国提出了医养结合的新型养老服务模式。2019年底国家卫健委等12部门联合颁布《关于深入推进医养结合发展的若干意见》(国卫老龄发[2019]60号)[4]明确指出，要深入推进医养结合发展以满足老年人健康养老服务需求。医养结合养老模式已经成为社会发展的热点问题，为此，本文就医养结合的国内外发展现状进行分析梳理，深度挖掘新问题，探索发展新思路，以期为医养结合服务的发展与政策实施提供参考依据。

1 国外养老模式特点

1.1 德国养老模式 德国是世界上最早进入老龄化也是最早建立公共养老体系的国家，其养老模式包括居家养老、机构养老、专业照料院和老年照护院，主要实行以家庭养老为主体，社会支持为补充，专业机构为支撑的长期照护机制。这一原则有效确保了德国家庭养老方式的持续运行，对于我国有着重要借鉴意义[5]。除养老模式及原则外，德国老年人养老金主要以法定养老金为基础、企业养老金为补充、私人养老金为投资性额外保障，一般依照7∶2∶1比例支付养老服务费用。1995年德国为鼓励老年人居家养老，颁布了专门针对高龄老人、失能老人的长期照护保险[6]，该保险由国家、雇主、雇员三方承担，并推行护理保险跟随医保政策，使护理保险覆盖率达到98%以上，有效缓解了居家养老的家庭压力。综上，德国养老体系及养老金保障体系的完善，让其社会化的家庭养老不再成为年轻人的负担因而得以长期运行。

1.2 美国养老模式 美国自1940 年步入老龄化社会以来，经过不断实践与发展，其养老模式逐渐被社会广泛认可。目前美国最为主流的是由OnLok 创立的综合性老年健康护理项目(Program of All Inclusive Care for the Elderly，PACE)[7]。PACE 的运行核心是由医生、护士、康复师、营养师等组成的专业团队，其特点是能为老年人定制适合自身的综合服务方案，提供医疗、康复、社会支持在内的长期、连续性服务并实施动态监测。美国多数PACE 参与者能获得公共医疗保障，因此长期照护费用主要由国家保障体系支付，个人及家庭负担较小[8]。PACE 养老模式自1970 年代被创立以来已经拥有四十余年历史，经调查研究发现该模式能有效增加基层医疗服务利用率，提高老年人群的医疗照护质量，减少老年患者住院率，以及能有效缩减国家经费支出，减缓个人及家庭经济压力，对于我国医养结合养老服务模式具有借鉴意义[9-10]。

1.3 英国养老模式 英国是人口高度老龄化的国家，自20世纪50年代开始，为应对人口老龄化压力大力兴建老年福利院等政府养老机构，为老年人群提供住院式集中照顾，在当时这样养老方式很好的解决了老年患者的日常生活与生理需求。但长时期的脱离社会，导致老年人在社交能力与心理健康遭到忽略，同时由于福利院主要依靠政府出资，随着老龄人口的不断增加，政府的财政负担也越来也重。为适应时代发展，自20世纪70年代开始，英国政府开始推行以社区照护为主的养老服务模式[11]。1990年英国政府相继颁发《社区照护白皮书》和《国家健康服务与社区照护发令》，倡导让老年人在家庭或熟悉的社会环境中生活并获得养老服务，充分照顾老年人心理需求，得到广泛认可。英国社区照护体系主要由经理人、主要负责人和照护人员构成，分别为老年人进行生活照料、物质支持、医疗保健和整体关怀。经过几十年的实践与完善，英国社区照护养老服务覆盖率达95%，已逐渐形成一个多层次、完整的养老体系，具有鲜明的英国特色[12-13]。

1.4 日本养老模式 日本是全球老龄人口占比最大的国家，日本总务省2019 年人口估算数据显示，日本全国人口总数约1.26 亿，其中65 岁以上人口约3 588.5 万人，占比高达28.4%；75 岁以上老人口约1 849万人，占比达14.7%[14]。作为有着相似文化背景的亚洲国家，日本在养老服务模式上的探索与经验很值得我国借鉴。自20世纪60年代起，日本就开始了养老制度的探索，并相继颁布多部法律以保障老年人群基本生活[15]。日本传统社会属于家族模式，重礼仪、孝道，最初养老模式以家庭养老为主，随着社会不断发展，老龄少子化加重，家庭逐渐小化，传统的养老方式使家庭不堪重负，开始朝着社区居家养老的方向转变，并逐渐发展出以“年金-医疗-护理”为核心的多元化医养结合养老体系。在完善的法律、评估体系与介护保险制度的保障下，以居家为中心，社区老年服务为补充的医养结合模式得以长期延续。日本医养结合的特点就在于：①不断的修改和完善配套法律法规与评估体系以保障老年人群的合法权益，监管机构服务质量。②充分发挥护理保险的作用为老年人减负的同时使医养结合有足够的经济支撑。③系统专业的人才培养体系，对医养结合护理人员进行统一的培训与考核，颁发具有法律效应的资格证书以提高专业化水平[16-17]。

2 我国医养结合模式的起源

随着儒家思想的传播，中国封建社会中的传统养老思想与社会体系逐步趋向稳定，老年人群的家庭地位、社会地位和国家赡养力度持续提高，但对年轻一代的道德约束也越发严重。进入近代社会，西方思想的传入让国民对于养老观念有了新的认识，传统的家庭养老义务开始由道德约束向制度规定转变，赡养主体也逐渐由家庭向社会过渡。改革开放后，随着经济社会的发展与思维意识的转变，年轻一代的家庭和社会地位显著提升，家庭成员权利开始趋向平等，为了谋求更好的发展，年轻人往往选择外出寻找机会，一时间空巢老人比例大量增加，家庭为老人提供养老照顾的责任意识开始削弱。与此同时，国家开始推行多元化养老筹集模式，鼓励民间资本进入养老服务业，实现国家、企业、个人共同养老，自此其他养老方式开始不断探索[18]。

近年来，随着我国经济与医疗技术的飞速提升，国民平均预期寿命已由1981 年的67.77 岁增至77.3 岁[19]，老龄化进程不断加深，同时失能老人占比与慢性病患病率也在逐年攀升。普通家庭成员往往无法承担慢性病的长期照护与康复锻炼，在健康需求达不到满足的情况下，其生理、心理问题均得不到解决，严重影响老年生活质量，老年人“医”“养”“康”需求的叠加趋势越来越明显。直至2013年国务院印发《关于加快发展养老服务业的若干意见》，提出要将医疗与养老相结合的理念，并将其作为养老服务业发展的重要任务。由此，我国医养结合的新型养老模式概念才被正式提出。

3 我国医养结合养老模式分类与发展现状

目前我国医养结合养老主要包括：①原有医疗机构开展养老服务；②原有养老机构增设医疗服务；③医疗机构与养老机构合作。

3.1 原有医疗机构开展养老服务 该模式以医疗机构为主体，内部设置老年科或成立老年机构，提供急性医疗、专业护理、康复训练、临终关怀等服务，满足老年患者的医养需求。同时为整合过剩医疗卫生资源，部分医疗机构基于市场竞争与资金压力直接整体转型为医养结合机构，明确其为老年患者提供长期医养服务的功能定位以获得长远发展。由于医疗机构本身具备医疗类资格认证，长期以来具有一定的市场优越性与影响力，相较普通养老机构专业性更强、社会认可度更高，更易融入养老护理领域。但该模式的不足之处在于医疗机构容易将运营重心放在医疗上而相对减少对养老服务的关注，导致医养结合的整体服务质量与效率提升较慢[20-21]。

3.2 原有养老机构增设医疗服务 养内设医模式一般是指具有一定规模的养老机构，通过增加医疗设施、成立内部医务室等部门并匹配相应数量专业医护人员，为入住老年人提供健康管理、生活护理、慢病管理、康复锻炼等长期养护服务。相对于医中设养，该模式实施压力较小，目前多数养老机构均倾向于采用该方法完善自身机构设置以提升服务水平，扩大受众人群。但该模式对专业性要求较高，从业人员必须取得相应卫生执业资格。同时养老机构投资回报周期较长，投资回报率较低，增设医疗相关功能对运营机构的财力、物力及人力资源要求更高[22]。

3.3 医疗机构与养老机构合作 该模式是在充分利用现有医疗卫生资源与社会资源的前提下，由临近或对应区域内养老机构与医疗机构达成合作，医疗机构定时安排院内医护人员为养老机构内患病老人进行健康检查、上门医疗服务，同时建立机构间急救绿色通道，合作养老机构内老年人突发急症时能以最快的速度得到合作医院的专业诊断与救治[23]。由医护人员对联盟机构内老年人进行病例档案的整理与跟踪随访，制定个性化健康管理方案，为不同需求的患者提供专项服务。这种模式打破了以往“医不能养，养无法医”的分裂局面，真正将医养有机结合为一体，实现了一定范围内的资源整合，畅通了医养双向转诊与上下联动通道，即方便了老年人养老生活，又完善了养老机构功能设置。同时，随着老年慢性病患者逐步向养老机构转移，医疗机构床位周转率也得到了提升，实现了医疗机构、养老机构、老年人三方共赢的局面[24]。

4 我国医养结合养老模式现存问题与建议

4.1 医养结合政策有待落实 近年来，国家陆续出台系列政策大力支持医养结合养老市场健康、有序发展。但目前医养结合养老机构的运营需要接受民政部门、卫生健康部门及公安消防部门等多重管理[25]。有学者认为，多头管理造成相关部门权责不明，信息沟通存在障碍，资源分配存在分歧，这些都导致国家政策在执行时得不到落实[21]。另一方面，现有医养结合养老服务未能纳入医保报销范围，老年人在养老机构的花费无法进行医保结算，导致机构养老的成本大大增加[26]。为了更好落实国家对医养结合养老服务的利好政策，需要进一步明确各相关部门的职责，并建立由卫生健康部门主导的多部门协调的工作机制，改变“多头管理”的局面。同时，通过进一步完善医养结合养老服务的定价标准、加快完善长期护理和老年医疗保险制度和尽快将医养结合养老服务纳入医保报销范围等措施，让医养结合养老服务成为大多数老年人都能享受到的健康服务。

4.2 传统养老观念亟待转变 受传统文化影响，我国绝大部分老年人都倾向于居家养老，对于失能或半失能老人则由子女提供日常生活帮助[27-28]。即使如今养老机构及形式逐渐多样化，老年人的选择意愿却并没有过多改变。随着往后老龄化少子化进程的加深，家庭养老压力也将逐步增大，年轻一代身心负担愈发沉重[18]。王阳等[29]将对城市老年人进行医养结合型养老服务宣传前后老年人的养老医院进行对比后发现，宣传前选择居家养老的研究对象，经宣传后大部分愿意选择机构养老。这说明通过积极宣传多种养老方式的优势，针对不同自理能力老年人群进行医养结合养老模式宣教，能明显促进医养结合养老普及程度，帮助老人选择适合自身条件的养老模式，有效缓解家庭压力。养老观念的转变是医养结合发展的基础，只有积极推进老年人观念的转变，让老年人群愿意接受不同的养老方式，我国医养结合机构才能有足够动力蓬勃发展[30]。

4.3 质量评估体系有待统一 目前，我国并未建立起完整统一的老年分级护理标准，即使普通医疗机构中，也是通过疾病诊断进行护理分级，但这样的形式往往与老年人实际需求相差较大，从而导致老年人生活需求得不到满足，造成护理人力资源的浪费。美国开发的inter RAI 评估系统、日本以机体指标、护理强度与时间三个维度建立的八级护理、韩国建立的老年护理等级评定委员会等都经过长期发展已经逐渐完善并收获成效，对我国评估体系的发展具有一定借鉴意义[31-32]。建议政府部门牵头建立科学统一的医养结合机构老年护理评估体系，培养专业评估人员，鼓励社会资本创建专业评估机构，为老年人分级护理夯实基础。同时目前市场医养结合机构质量良莠不齐，缺乏统一评估标准及监管办法，导致老年人信任度缺失，影响养老方式选择。因此，在机构评估方面还需成立专业团队与奖惩办法，发挥政府部门的监督作用，保障入住人群的健康安全需求[33]。

4.4 人才队伍建设有待健全 随着老年人慢性病患病率的逐步增加，失能老人比重加大，医养结合机构床位数量剧增，有资质进行医养长期护理的专业护理人员数量明显短缺。2016 年7 月，人力资源社会保障部办公厅印发的《关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》中指出，鼓励各类人员到长期护理服务领域就业创业，加大护理服务从业人员职业培训力度，逐步探索建立长期护理专业人才培养机制。我国学者张玉[34]认为，应加强老年护理专业人才培养，可适当将老年护理相关服务列入高等教育专业体系中，培养专业方向应用型人才以满足社会需求。在政策方面，国家应早期建立养老相关资质认定机制，完善考核体系，同时应鼓励社会组织、机构进行资质认定，开展全国认可的专业护理员培训课程，对通过培训的学员颁发证书认证资格[32，35]。同时提高医养结合服务人员的薪酬标准，制定合理有效的培训考核和激励机制，进一步健全医养结合养老服务人员人才队伍建设，以期提高医养结合养老服务质量[36]。

4.5 医养机构设施尚需完善 2017年4月，国务院办公厅印发《关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》，指出要为患者提供集诊疗、康复与长期护理于一体的连续性养老服务。然而目前，对于长期护理许多配套设施还不够完善，例如养老机构入住老人配套餐饮等服务。国务院印发的《国民营养计划(2017—2030年)》[37]中指出，多部门应建立协作机制，实现医养结合机构营养配餐，针对不同身体状况老人制定营养计划，促进营养工作与医养结合服务内容的有效衔接。除此之外，老年人心理健康问题同样不容忽视，医养结合机构内部应设置独立心理卫生中心，聘用专业心理或精神专家或与专业心理卫生机构进行协作，定期对老年人进行心理健康检查、宣教及疏导，积极开展关爱老年人心理健康活动，有针对性的进行心理健康预防与早期干预，为老年人提供合理、正确的解压方式，及时提醒或呼吁老人子女多探视交流，增进亲情关系，加强感情沟通，为老年人筑建良好的心理防线[38-39]。

5 结语

综上所述，医养结合作为一种新型养老服务模式，在我国发展时间并不长，目前仍存在许多问题。医养结合养老服务模式作为一种备受我国政策支持的新型养老服务模式，需要积极借鉴发达国家成熟的医养结合养老市场经验，并结合我国的基本民情和社会文化，通过落实医养结合政策、转变传统养老观念、统一质量评估体系、补充护理人才资源、健全人才队伍建设和完善医养机构设施等途径，制定和完善出一条适合我国的医养结合养老服务模式发展道路，真正做到让老年人老有所养，老有所依。