隐睾的诊断、治疗进展及现状

徐国壕 综述 吴江 审校

1.广东医科大学，广东 湛江 524000；2.广东医科大学附属医院小儿外科，广东 湛江 524000

隐睾是指阴囊内无睾丸，它主要包括睾丸缺如、睾丸异位以及睾丸下降不全[1]。隐睾是小儿泌尿生殖系统比较常见的先天性发育畸形，在足月男性新生儿的发病率为2%~4%，而在早产儿发病率更是高达1%~45%。正常发育的睾丸一般于妊娠期3~6个月内下降至阴囊之中，也有部分的隐睾患者在出生的前3个月内完成了睾丸的下降过程。但出生6 个月后，睾丸继续下降的几率明显减少[2]。另外，有研究表明，除胎龄外，胎儿的出生体质量也与隐睾的发生密切相关，＜900 g婴儿中隐睾症的患病率约为100%。隐睾症的患病率随着婴儿出生质量的增加而降低，在体质量为2 700~3 600 g的婴儿中隐睾症的发病率下降为3%[3-4]。隐睾主要影响睾丸生殖细胞的发育，增加不育症和恶性肿瘤的风险，本文根据目前国内外关于隐睾的治疗标准及经验，综合阐述隐睾诊断、治疗发展及现状。

1 隐睾的诊断

目前，隐睾会导致睾丸生长发育及生精功能受损[5]这一观点已经被广泛学者认可，而对于隐睾的远期危害主要是患者睾丸发生癌变的风险也大大升高。有数据表明，如果隐睾患者10岁以后进行手术治疗，那么其睾丸发生癌变的几率明显比10岁前进行手术的患者升高[6]。因此，对于隐睾的患者，治疗的关键是做到早诊断，确诊后及早进行治疗。对于隐睾的诊断，在有经验的专家手中，可以通过身体检查而无需借助影像检查就能触及70%以上的隐睾睾丸。在剩下的30%睾丸无法触及的病例中，最大的难度在于确认睾丸是否存在。尽管随着医学技术的发展，对于体查无法触诊睾丸的患者，可用超声、CT、MRI等协助诊断。但是目前，尚无放射学检查可以100%准确地得出睾丸不存在的结论。因此，必须对所有不可触及睾丸的隐睾患者进行手术性的睾丸探查。自腹腔镜技术作为诊断触诊不清睾丸的隐睾症的手段首次应用于临床，其他影像学检查手段定位触诊不清的睾丸的精确性[7]均比不上腹腔镜技术。对于无法触诊和超声检查无法检测到的睾丸，腹腔镜检查是诊断和治疗的首选方法[8]。除此之外，对于隐睾的诊断，最大的挑战是排除可回缩性的睾丸。对于这种睾丸，不需要其他任何治疗方法。检查不充分肯定使许多医生甚至是经验丰富的外科医对可回缩的睾丸患者进行了手术干预。而在接受隐睾治疗的患者中有一半以上属于可回缩性的睾丸。最近一篇关于隐睾患者治疗效果的回顾性研究表明：在非洲，卫生中心不足和贫穷限制了早期咨询，使隐睾患者不孕和睾丸癌的风险增加。因此，不仅应针对人群，还应针对儿科护理人员，以系统地进行阴囊触诊，以早期诊断和治疗阴囊空虚的婴儿，还应跟踪接受隐睾症治疗的患者以评估其生育能力[9]。由此可见，对于隐睾患者的诊断尤为重要，它关系着隐睾患者的治疗方式及治疗效果。

2 隐睾治疗的发展及现状

2.1 激素治疗 主要包括促性腺激素释放激素(GnRH)治疗及促性腺激素(HCG)治疗，激素治疗的时机应在出生后的6~10 个月之间。对于垂体分泌GnRH 不正常的患者，主要表现为促黄体生成素(LH)基础分泌值下降，可给予低剂量的GnRH以增加LH的分泌。而HCG 的治疗机理主要是通过刺激Leydig 细胞以达到增高血浆睾酮的浓度从而促进睾丸下降至阴囊[10]。对于隐睾的患者是否采用激素治疗一直存在较大的争议，美国泌尿外科协会(AUA)于2014年发布了《UDT 治疗指南》。该指南不建议对隐睾患者使用激素疗法。不建议对睾丸不可触及的常规男孩进行超声检查(US)和其他影像学检查。隐睾应在患儿6个月时行手术治疗，睾丸固定术是最成功的重新把睾丸下降到阴囊的治疗手段[7]。而在欧洲，激素治疗作为隐睾治疗的首选有着悠久的传统，它免除了手术的必要性，即使进行手术治疗的患者，手术后联用激素治疗，能大大降低单侧或更严重的双侧隐睾术后睾丸完全萎缩的发生率。因此，激素治疗仍是欧洲治疗隐睾的首选[11]。事实上，关于激素治疗隐睾的作用的争论仍然存在，从激素治疗对隐睾没有作用到激素治疗可以改善患者的生育指数。最近有研究表明，低剂量GnRH 的适当治疗使86%的男性实现正常精子数；最重要的是，可以防止患者无精子症的发展。GnRH 治疗可诱导显著的转录反应，包括参与垂体发育、下丘脑垂体-性腺轴和睾酮合成的蛋白编码基因。因此对于早期成功行睾丸下降固定术的高不孕和无精子症风险组，手术后联用激素治疗是高度推荐的[12]。对于真正的促性腺激素功能不全的隐睾患者，早期的外科治疗是不够的，应实施辅助LH 治疗以提高潜在的生育能力[13]。有趣的是，最近也有研究强调激素治疗的主要目标不是促使睾丸下降到阴囊，而是刺激睾丸生发上皮的成熟[14]，从而达到改善患者治疗后的生育指数的目的。总而言之，对于隐睾患者是否应使用激素治疗，目前国内外仍没有统一的意见。对于激素治疗隐睾是否起效，仍需进一步研究证实。

2.2 手术治疗 与激素治疗隐睾不同的是：目前对于隐睾患者进行外科手术干预是比较统一的看法，但对于患者最佳手术时间的选择一直在改变。虽然美国儿科学会在1975年建议在4~6岁时行睾丸下降固定术[15]，但在对睾丸组织学改变有了更好的了解后，在许多已发表的指南推荐中，推荐年龄降至1~2 岁[16]。而AUA于2014年发布的《UDT治疗指南》中推荐隐睾患儿应在6 个月时行手术治疗。我国最新指南推荐：确诊的隐睾患儿的手术治疗最佳时间应在患儿出生后的半岁到1 岁之间，最晚不宜超过1 岁半。有研究表明，行睾丸下降固定手术时患儿的年龄对以后睾丸发生恶性肿瘤的风险有影响[5-6]。欧洲指南建议在1岁半以后终止行手术治疗，德国指南在此更具预防性，建议在1 岁后终止行手术治疗[8]。尽管指南主张隐睾患儿在确诊后应尽早行手术治疗，但2003—2012年在13家德国医院进行3 587 例睾丸固定术的回顾中发现，睾丸固定术的平均年龄虽然逐渐下降[17]，但是在2012年，只有5%的患者在1 岁前接受手术，22%的患者在1~2 岁时接受手术，19%的患者在2~3 岁时接受手术。最近国外有研究表明，导致隐睾患儿延误治疗的主要因素是转诊医师推迟或忽略了转诊。虽然对隐睾患儿手术干预的时间有逐步改善的趋势[18]，但对于患儿隐睾的手术干预时间仍有待进一步提高。隐睾手术主要目的包括：(1)最大限度地提高生育潜力；(2)降低患睾丸癌的风险；(3)使睾丸可扪及，有利于日后肿瘤的早期诊断；(4)修补相关腹股沟疝；(5)降低睾丸扭转的危险[19]。目前隐睾的手术方法主要包括睾丸固定术、精索动静脉切断睾丸固定术(Fowler-Stephen 手术)、睾丸自体移植术或睾丸切除术[20]。不同类型隐睾症有不同的手术方式，大部分低位隐睾(即术前查体可触及型隐睾症)可选择传统的经腹股沟或单纯阴囊小切口完成睾丸下降固定术。如果术前可以触摸到睾丸并且可以将睾丸移动到阴囊，那么单纯阴囊切口手术是一种极好的方法，它大大缩短手术的创伤及手术时间。由此可见，每个患者手术方式的选择并不是一成不变的，主要得根据每个患者术前不同的情况，选择最合适的手术方式。近年来，随着腹腔镜技术的发展、成熟，腹腔镜手术也开始应用于隐睾患者的睾丸下降固定术，特别是对于腹腔型隐睾有独有的优势。而对于高位并且不能行I期睾丸下降固定术的隐睾患者(主要是精索动静脉及输精管过短)，则可考虑选择Fowler-Stephen 手术或分期Fowler-Stephen 手术。目前腹腔镜技术治疗隐睾症已受到众多学者和研究机构的认可[21-29]。腹腔镜手术与传统的开放手术相比具有更高的成功率，因为术中游离精索、输精管更完全，减少术后睾丸回缩的发生率。另外，腹腔镜下行睾丸下降固定术，术中探查睾丸更快捷，大大减少了手术时间，手术后患者康复也较传统手术更快。腹腔镜下睾丸下降固定术目前已作为不可触及型隐睾症的首选治疗方法[30]。若腹腔内高位隐睾经手术充分游离精索血管后，仍然不能预期完成一期睾丸固定术，并且没有条件行其他手术方法或者该侧睾丸发育极差，并无保留该侧睾丸的实际意义，一般来说，应行睾丸切除术，因为保留这类睾丸后远期睾丸癌变的风险较高[31]。虽然目前对于隐睾患者广泛主张行睾丸下降固定术，但另一个与睾丸固定术有关的潜在因素是手术过程中睾丸的固定。缝合固定似乎对睾丸大小没有任何影响，但永久缝线缝合固定可能导致睾丸形态学改变。例如，在一个大鼠模型中，RIBEIRO等[19]指出，缝合固定会导致精原细胞体积密度、输精管长度和管直径降低，而在青春期动物上进行的缝合固定会导致精子活力降低。但对于隐睾患者行缝线睾丸固定是否有影响，目前没有相关理论支撑。另外，对于大龄儿童行睾丸下降固定术后。术后睾丸回缩的比例明显增高，因此对此类患者应继续进行术后筛查[32]。在行睾丸下降固定术的过程中，是否断离睾丸引带也有待商榷。

3 结语

综上所述，对于隐睾患者，一个关键的点是要做到早期诊断，它关系着隐睾患者治疗后的睾丸功能及远期疗效。目前为止，临床上应用治疗隐睾的方式主要还是激素治疗以及手术治疗。而关于隐睾患者的激素治疗一直存在较大的争议，目前也没有统一的标准。但隐睾治疗的金标准是外科手术治疗，这一观点已被广泛学者认可。随着人们对睾丸组织结构的深入了解，关于隐睾患者手术治疗的时间也一直在改变。虽然接受隐睾手术的患者平均年龄有下降的趋势，但是仍无法达到要求。目前主张隐睾患儿的手术治疗时间窗应在出生后6~12个月，最晚不超过18个月。