斜外侧与经椎间孔椎间融合术治疗腰椎管狭窄症的疗效比较

朱磊，张亮，单宇宙，王曙光，冯新民

(扬州大学临床医学院脊柱外科，江苏 扬州 225001)

经椎间孔椎间融合术(transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF)是由Harms和Rolinger[1]于1982年提出，该术式经椎间孔入路切除一侧关节突，摘除突出的椎间盘组织，从而实现减压及椎间融合的目的。但TLIF术中需剥离椎旁肌肉，从而导致椎旁肌损伤，增加了腰椎手术后疼痛综合征的发生率[2]。此外，TLIF手术后硬膜囊破裂、静脉丛及神经根损伤等并发症并不少见[3]。Silvestre等[4]于2012年首先提出斜外侧椎间融合术(oblique lateral interbody fusion，OLIF)，此术式从前侧方斜行经左下腹腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌的肌间隙进入腹膜外间隙，在左侧腰大肌前缘和腹部大血管鞘之间的生理间隙置入器械通道，通过置入更大的椎间融合器撑开椎间隙达到椎管和椎间孔的间接减压作用。国内外学者[4-7]一致认为OLIF治疗腰椎管狭窄的临床疗效肯定，且此术式不破坏脊柱后方肌肉韧带和骨性结构；同时由于OLIF手术不进入椎管，通常不会造成硬脊膜及神经根的损伤[6-8]；并且由于使用更宽大的椎间融合器，理论上OLIF手术更有利于椎间隙高度、椎间孔高度及腰椎前凸角的恢复。本研究为回顾性病例对照研究，旨在比较OLIF与TLIF手术在治疗腰椎管狭窄症的手术创伤、临床疗效、影像学指标及并发症发生情况，为临床治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 纳入标准与排除标准 纳入标准：(1)腰腿痛经保守治疗3个月以上无效；(2)卧床休息后腰腿痛可缓解50%以上；(3)L4～5单节段的轻中度腰椎管狭窄症[9]。排除标准：(1)重度腰椎管狭窄症；(2)椎间孔或椎管的骨性狭窄；(3)椎管内占位性病变；(4)髓核脱垂；(5)髓核突出并游离于椎管内；(6)脊柱畸形。

1.2 一般资料 收集2016年12月至2018年12月因腰椎管狭窄症于我院行OLIF或TLIF手术治疗的53例患者资料。按手术方式分为OLIF组(21例)和TLIF组(32例)。其中OLIF组附加后路内固定6例(28.6%)，TLIF组均附加后路内固定。两组患者在性别、年龄及身体质量指数(body mass index，BMI)方面比较，差异均无统计学意义(P>0.05，见表1)。

表1 两组患者一般资料比较

1.3 手术方法 OLIF组：全身麻醉后患者取右侧卧位，C型臂透视定位手术节段，在体表标记目标椎间隙中心位置，沿中心点向腹侧4 cm处做一长约4 cm切口，分离皮下脂肪至腹壁肌层。切开腹外斜肌筋膜后依次钝性分离腹外斜肌、腹内斜肌和腹横肌，进入腹膜后间隙，用手指钝性分离腹膜组织及腹膜后脂肪，用深拉钩分别向腹侧牵拉腹部脏器、血管鞘、输尿管和腹膜等组织，向背侧牵开腰大肌，暴露目标椎间盘并用克氏针插入其中，在暴露术野过程中注意保护输尿管、血管和交感神经链。C型臂透视确认克氏针位置满意后，使用扩张器撑开并建立工作通道。切开纤维环，清除椎间盘内髓核组织及上下软骨终板，序贯使用试模撑开椎间隙，置入填充同种异体松质骨的合适型号的Oracle椎间融合器，生理盐水冲洗术区并逐层缝合伤口。需后路内固定者再采取俯卧位，经肌间隙入路置入椎弓根螺钉。

TLIF组：全身麻醉后患者取俯卧位，以病变节段为正中做长6～8 cm切口，沿棘突分离椎旁肌，显露椎板及双侧关节突，C型臂透视定位后植入合适长度的椎弓根螺钉。切除病变椎间隙节段上位椎体的部分下关节突及下位椎体的部分上关节突、增生肥厚的黄韧带，进行椎间隙和侧隐窝囊彻底减压，同时切除突出的髓核，刮匙处理上下软骨终板，将减压后的碎骨制成颗粒状填塞于椎间隙，压紧骨松质后置入填充自体碎骨的椎间融合器，安装脊柱内固定装置连接杆并锁定，常规放置引流管，逐层缝合切口。

1.4 术后处理 两组患者术后常规予以抗感染及止痛等治疗，根据术后恢复情况在腰骶部支具保护下下床活动。术后1、3、12、24及36个月门诊随访。

1.5 评价指标 记录两组患者的切口长度、手术时间、术中出血量、输血量。手术创伤指标包括切口疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)、手术前后C反应蛋白(C reactive protein，CRP)水平。临床疗效指标包括腿痛VAS评分、Oswestry功能障碍指数(Oswestry disability index，ODI)、住院时间及下地活动时间。所有患者术前均行腰椎MRI检查以评估是否存在腰椎椎管狭窄、腰椎间盘突出。影像学指标包括手术前后椎间隙高度(disc height，DH)、腰椎前凸角(lumbar lordosis，LL)、融合节段前凸角(fused segment lordosis，FSL)及融合率。其中DH定义为腰椎侧位片上位椎体的下终板中点与下位椎体的上终板中点的距离，LL定义为腰椎侧位片上L1上终板和S1上终板的夹角，FSL定义为侧位片上近端融合椎上终板和远端融合椎上终板的交角[8]。

2 结 果

2.1 手术创伤 OLIF组手术时间显著少于TLIF组(P<0.05)。OLIF组切口长度、术中出血量、输血量及术后切口VAS评分均明显小于TLIF组(P<0.05)。两组术前CRP比较差异无统计学意义(P>0.05)，但两组术后24 h、48 h及72 h的CRP比较差异均有统计学意义(P<0.05，见表2)。

2.2 临床疗效 两组术后ODI评分较术前均明显改善，但手术前后ODI评分组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。两组术后腿痛VAS评分较术前显著改善，但两组间手术前后腿痛VAS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。OLIF组的住院时间和下地活动时间均明显短于TLIF组，差异有统计学意义(P<0.05，见表3)。

2.3 影像学指标 OLIF组术后DH的恢复显著优于TLIF组(P<0.05)，而术后LL及FSL的矫正两组间比较差异无统计学意义(P>0.05)；两组间术后融合节段融合率比较，差异无统计学意义(P>0.05，见表4)。

2.4 并发症 53例患者均顺利完成手术，术后均获随访，随访时间12～36个月，平均(21.74±9.13)个月。OLIF组4例(19.0%)出现术后并发症，其中2例术侧髂腰肌无力，均于术后1个月缓解；1例融合器发生Ⅰ度沉降，但并未影响术后疗效；1例麻痹性肠梗阻，腹胀于术后第3天恢复。TLIF组4例(12.5%)出现手术并发症，其中麻痹性肠梗阻2例，腹胀分别于术后第3天和第4天恢复；椎管内静脉丛损伤1例，出血达1 500 mL，予以输血补液等治疗后好转；硬膜囊破裂致脑脊液漏1例，术中行硬膜囊修补及切口加密缝合后术后无明显脑脊液漏。两组术后并发症发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

表2 两组患者手术创伤比较

表3 两组患者临床疗效比较

表4 两组患者影像学指标比较

2.5 典型病例 (1)OLIF手术：54岁女性患者，因右侧腰腿痛伴活动受限半年入院。查体示腰骶部压痛、叩击痛阳性，右下肢感觉略减退，双下肢肌张力正常，右足足母趾屈伸肌力4级，右踝关节屈伸肌力4级，双下肢直腿抬高试验阴性，病理反射未引出。诊断为腰椎椎管狭窄，行OLIF手术治疗。术后第2天腰腿痛明显缓解，双下肢肌力和感觉同术前。手术前后影像学资料见图1～3。(2)TLIF手术：62岁男性患者，因腰痛1年余，加重伴右下肢麻木2个月入院。查体示腰骶部压痛、叩击痛阳性，右下肢感觉略减退，双下肢肌张力正常，右足及各足趾背伸、跖屈肌力4-级，右下肢直腿抬高试验阳性，左下肢直腿抬高试验阴性，病理反射未引出。诊断为腰椎椎管狭窄，行TLIF手术治疗。术后第3天腰腿痛明显缓解，双下肢肌力和感觉同术前。手术前后影像学资料见图4～6。

3 讨 论

3.1 临床疗效 OLIF手术通过置入更大的椎间融合器恢复椎间隙及椎间孔的高度，使皱缩突入椎管内的后纵韧带及黄韧带回纳，从而实现椎管和椎间孔的间接减压[7]。研究发现，OLIF手术的间接减压甚至可以替代直接减压的后路传统椎板切除手术[5]。目前研究发现OLIF手术治疗腰椎管狭窄症的临床疗效显著，术后功能恢复满意[4-7]。本研究同样发现OLIF组不仅在术后VAS评分及ODI评分等临床疗效方面的改善与TLIF相似，而且可以显著缩短患者住院时间和下地活动时间。因此说明对于符合OLIF手术适应证的腰椎管狭窄症而言，OLIF手术完全可以达到与传统直接减压的TLIF手术相似的临床疗效。

结合既往文献[6-7，10-12]，OLIF手术的适应证主要包括轻、中度腰椎管狭窄症(基于蛛网膜下腔阻塞程度分级[9])、Ⅰ及Ⅱ度腰椎滑脱(Meyerding分级)、腰椎不稳等。OLIF手术用于腰椎退变性疾病时，对于有明显椎间隙高度降低、休息时腰腿痛可缓解50%以上的患者效果更佳。OLIF手术的禁忌证包括重度腰椎管狭窄症、椎间孔或骨性椎管狭窄、椎管内占位性病变、髓核脱垂、髓核突出并游离于椎管内、Ⅲ及Ⅳ度腰椎滑脱、黄韧带及后纵韧带钙化或骨化、中重度旋转性脊柱畸形及明显的骨质疏松症(T值<-2.5)[6-7，10-12]。在本研究中，OLIF组均获得满意的临床疗效，可能与我们严格的适应证选择相关，因为本研究纳入病例均为轻中度的腰椎管狭窄症，卧床休息后可明显改善，这也提示在早期开展OLIF手术时应选择合适的适应证。但对于重度腰椎管狭窄症、椎间孔或椎管的骨性狭窄、椎管内占位性病变、髓核脱垂、髓核突出并游离于椎管内、黄韧带及后纵韧带钙化或骨化的患者，不能通过OLIF技术的间接减压而获得满意的临床结果[6-7，12]，因此不适合进行OLIF。

3.2 影像学改变 腰椎管狭窄症通常伴随着椎间盘变性、椎间隙高度及椎间孔高度丢失、腰椎前凸角改变等，影像学改变是临床疗效的有力保证，因此通过手术恢复椎间隙高度及腰椎前凸角对腰椎管狭窄症的治疗至关重要。研究发现腰椎融合术后LL及FSL的恢复与临床疗效密切相关，即使是短节段融合也需要尽量恢复腰椎前凸[13]，而腰椎前凸恢复最重要的因素是恢复椎间隙高度[14]。OLIF手术使用的椎间融合器，一般高度为9～17 mm，宽度40～55 mm，而TILF融合器高度多为8～12 mm，宽度一般为9～11 mm，因此理论上OLIF更有利于DH的恢复及LL、FSL矫正。本研究中OLIF组使用的融合器高度为11～15 mm，而TLIF组为10～12 mm，结果也发现OLIF可以获得更好的DH恢复。陈意磊等[8]研究发现附加后路内固定的OLIF组LL恢复显著优于TLIF组。但本研究发现，OLIF组相较于TLIF组对LL及FSL的恢复不具有明显优势。笔者认为其原因可能与以下两点有关：(1)本研究中71.43%的OLIF患者未附加后路内固定，不能对后柱结构进行有效的加压固定。Yson等[15]报道附加后路内固定可在侧方椎间融合器放置的基础上再增加约1°的前凸矫正。(2)本研究均为单节段的腰椎管狭窄症病例，因此即使使用更大的融合器可能对LL的改善也不明显。据文献报道与单纯OLIF相比，附加后路内固定后可以更好的矫正LL及FSL，而在DH的恢复上无明显差异[8，16]。本研究由于病例数较少，因此并未对单纯OLIF与附加后路内固定的OLIF进行直接比较。

图1 术前腰椎MRI显示L4～5节段椎管狭窄 图4 术前腰椎MRI显示L4～5节段椎管狭窄

图2 术前腰椎正侧位X线片示DH、LL及L4～5节段FSL丢失 图5 术前腰椎正侧位X线片示DH、LL及L4～5节段FSL丢失

图3 术后腰椎正侧位X线片示DH、LL及L4～5节段FSL恢复 图6 术后腰椎正侧位X线片示DH、LL及L4～5节段FSL恢复

OLIF手术通过使用更宽大的椎间融合器，增加植骨床的接触面积，理论上可能比TLIF具有更高的融合率。但本研究发现与TLIF组比较，OLIF组融合率并没有明显优势，其原因可能与本研究病例数较少有关。对于附加后路内固定是否影响融合率，目前文献报道结果不一。沈俊宏等[17]研究发现OLIF是否附加椎弓根螺钉内固定并不影响融合率。而Phan等[18]认为OLIF联合后路内固定可以增加融合率。然而附加后路内固定可能会显著延长手术时间，增加手术费用。但从力学稳定角度而言，结合相关文献[19]，笔者认为对于伴有骨质疏松、腰椎滑脱或不稳、退行性脊柱侧凸或术中终板损伤、融合节段≥3个者建议进行后路内固定。

3.3 手术创伤 OLIF手术通过左侧腰大肌前缘和腹部大血管鞘之间的生理间隙进行操作，可以避免传统后路手术肌肉剥离引起的椎旁肌损伤及出血，可以减小手术创伤及术中出血。本研究中OLIF组切口长度、手术时间、术中出血量、输血量、切口VAS评分及CRP水平均明显低于TLIF组，与既往文献[8]结果一致。因此说明OLIF手术可以显著减少手术创伤，有利于患者早期康复。

3.4 并发症 OLIF并发症发生率为3.7%～48.3%[4，7，20-22]，其中最常见的术中并发症为终板和血管损伤，少见并发症为输尿管、神经损伤和腹膜撕裂等；最常见的术后并发症包括供骨区疼痛、屈髋乏力、大腿疼痛或麻木、肠梗阻及融合器沉降，少见并发症为切口感染、交感链损伤、植骨不融合及性功能障碍等。TLIF手术并发症发生率为6.7%～37%[23-26]，其中最常见的术中并发症为硬脊膜、神经根、椎管内静脉丛损伤；术后并发症较常见的为下肢麻木不适、肠梗阻、局部血肿、切口感染、顽固性腰背部疼痛和神经卡压。本研究发现两者并发症的发生率差异无统计学意义，且绝大多数OLIF并发症在随访期间均得到不同程度地缓解或消失。因此说明OLIF手术并没有明显增加手术并发症，但理论上可以显著降低神经根及硬膜囊损伤的风险。

总之，OLIF手术作为脊柱外科一项新兴的微创技术，在治疗腰椎管狭窄症上可以获得与TLIF手术相似的临床疗效，但OLIF手术可以明显减少手术创伤，缩短住院时间，更好的恢复椎间隙高度，有利于患者早期康复。