肩关节SLAP损伤机制与治疗的研究进展

徐文杰，刘沛东，张城铭，杨自权

(山西医科大学第二医院骨科，山西 太原 030001)

肩胛盂缘上唇前后位损伤(superior labrum anterior and posterior，SLAP)是指肩胛盂缘上唇自前向后的撕脱，常常累及肱二头肌长头腱附着处，是导致患者慢性肩痛和肩部不稳定的常见原因。随着对肩部疾病的不断研究，SLAP损伤也逐渐被学者们所重视。但是由于其损伤机制复杂，治疗方法多样，加之系统资料的缺乏，故至今仍然是骨科领域一大难题。本文通过总结与探讨国内外现有文献，对SLAP病变的损伤机制和治疗的研究进展进行评述。

1 SLAP损伤的诊断

SLAP损伤是肩痛的常见原因，其症状和体格检查结果通常不具有特异性，加之影像的敏感性和特异性较低，使得其诊断仍存在一定难度。Snyder等[1]研究140例上盂唇损伤的案例中，只有28%的SLAP损伤患者没有肩袖或bankart等伴随病变，而伴随病变的存在增加了诊断的难度。

体格检查是重要的诊断方法，目前Compression-rotation(研磨试验)、O’Brien(主动压缩试验)、Speed和Yergason试验的应用较为广泛，但是敏感性和特异性仍旧存在一定的局限性，可作为影像检查的辅助手段。有关各试验诊断的特异性和敏感性见表1，以助于临床医生诊断参考[2-4]，然而以上试验中没有一个能够确保SLAP病变的准确诊断。在最近的文献中，有Ⅰ级和Ⅱ级证据表明，对于肱二头肌肌腱病变的体格检查，Speed和Uppercut等特定试验组合效果较好[4]。

影像学检查包括肩关节X线片(AP位、Y位和腋窝视图)，其主要作用是排除其他肩痛来源。MRI虽然缺乏成像研究的敏感性和特异性，但是目前仍然是诊断SLAP损伤的重要方式，重要的是有助于辨别其他可能的肩部病变。然而仍有许多学者质疑其诊断的准确性和潜在的假阳性率，这归因于盂唇上部各种类似于SLAP损伤的正常解剖变异[5]。有数据表明MRI关节造影其灵敏度和特异性已接近90%，甚至可以帮助区分病理与正常解剖变异[6]。Connor的一项MRI前瞻性研究显示，假阳性结果中有40%是肩袖撕裂，20%是Bennett病变，7.5%是前下部撕裂[7]。因此笔者认为，MRI结果不能用作诊断的必要条件，需要结合临床症状和其他技术进行联合诊断。

关节镜检被认为是SLAP损伤诊断的金标准，但是在多方面存在一定的局限性。综上所述，SLAP损伤的诊断依旧争议不断，然而在笔者看来MRI检查目前仍是最方便与快捷的诊断方式，而关节镜诊断目前虽受限于物质条件和费用创伤等问题，但仍是诊断的金标准。随着医学精准性与个体化的发展，多方式联合诊断将会是未来的趋势。

表1 各试验诊断特异性及敏感性

2 SLAP损伤的分类

根据人口统计学数据，有学者把SLAP损伤患者分为有创伤性的“年轻”患者(<30岁)和以退行性病变为发病机制的“老年”患者(40～49岁)[8]，此种分类过于注重年龄对病变的影响，存在一定的局限性。同时也有学者把其分为创伤性、磨损性和退变性损伤三类，而创伤性损伤又根据损伤机制分为压缩型、牵引式、合并型等[9]。

Snyder等提出了四种类型的SLAP病变，目前仍然是广泛使用的一种分类方式，包括SLAP Ⅰ～Ⅳ型。同时Snyder还认识到两种或多种SLAP病变的复合体可同时发生，比如Ⅱ型和Ⅳ型病变的组合最常见。最终SLAP损伤发展为10型(见表2)，目前已有证据表明MRI不支持准确区分所有10种SLAP类型[10]。

表2 SLAP损伤分型

3 SLAP损伤机制

3.1 SLAP损伤的生物力学机制 关节盂唇可以增加关节窝的深度，改善凹陷-压缩机制，并且限制肱骨头移动，加强盂肱关节稳定性。动态肌电图表明，这些静态和动态限制性因素的破坏将损害肩部稳定性[8]。Ⅴ型～Ⅹ型病变作为复杂的子类型，通常也被认为与肩部不稳定相关[9]。而肩关节前部稳定性的下降将有明显较高的发病率。其生物力学原理是PeelBack机制，肱二头肌和盂唇随着手臂的扭转力形成外旋和外展，这导致二头肌肌腱从相对水平位置移动到更垂直位置，从而使二头肌的基部产生扭曲，并将扭转力传递到上盂唇，引起盂唇损伤[11]。另一项研究通过测量模拟投掷运动时上盂唇前后部的应变情况，显示仅在晚期翘起阶段，手臂处于最大外旋时，上盂唇的应变增加，并且后部的应变显著大于前部[12]。然而无论哪种理论，都是扭转、拉伸或剪切等力量或组合传导到上部盂唇，并且超过其应力阈值，从而产生SLAP病变。

3.2 创伤和退行性损伤 急性创伤性SLAP损伤通常发生在急性事件之后，主要有以下机制：压缩性伤害、牵引式伤害、合并型伤害等[9]。SLAP病变患者的骨和软组织常损伤更严重，这表明损伤可能与高能量创伤有关。初始受伤到手术的年龄越小、时间越长反会增加不稳定性，导致更严重的唇裂[13]。退行性SLAP病变是常继发于高龄患者的正常“磨损”模式，通常与过肩运动较多、40岁以上患者的关联度较高[14]。随着年龄的增长，退行性劳损会发生变化，并证明与Ⅰ型病变相关[15]。

3.3 运动性损伤机制 运动是SLAP病变的常见致损因素，在游泳、羽毛球等过肩活动较多的运动员中最常见的是Ⅱ型SLAP撕裂。随着运动的适应性变化，最值得注意的是肩关节外旋的增加和90°外展时内旋的缺陷，这种缺陷是投掷时主力肩较非主力肩内旋的缺乏，基本的病理改变是肩关节后囊和盂肱后韧带紧张，而后囊紧张被认为是Ⅱ型病变剥离机制的基础[16]。Jobe等[17]将运动时内部撞击的概念推广为肩袖和盂唇的病理学原因。基本原理是肩部过度外展和外旋时，发生后上盂关节和肩袖下表面的撞击，增加肩关节前部不稳定性，重复性撞击又进一步加重了上盂唇的磨损。综上所述，运动损伤更多的是长期重复性过肩运动使肩关节正常解剖结构改变，进而引起肌腱和盂唇组织损伤。

3.4 生理性损伤因素 上盂唇主要由肩胛上动脉以及肩胛下肌和冈上肌肌肉分支的血液供应，血液供应较差，所以更容易受伤并且损伤后的愈合时间较长[18]，同时研究表明下唇凹陷(或唇下沟)的存在也是患者易患SLAP病变的潜在因素，凹陷/沟可以存在于孕期22周时，在整个童年期间持续存在并进入成年期，是盂唇先天性融合失败的解剖学表现[5]。Buford复合体是条索状增厚的盂肱中韧带直接附着在上盂唇而形成，伴前上盂唇的缺失，实际是前上盂唇与盂肱中韧带融合为一体(即Buford复合体)，发生率1.5%[19]，是一种正常的解剖变异，容易误诊为盂唇损伤。

4 SLAP损伤的治疗

4.1 保守治疗 保守治疗应首先在大多数患者中开始，特别是在活动需求较低的中老年患者中，其可以缓解预期疼痛和改善临床效果，保守治疗通常包括患肢休息、非甾体类抗炎药物和物理治疗等[20]。最初的保守治疗应至少持续3～6个月。在物理治疗中，有报道称使用非甾体抗炎药(nonsteroidal antiinflammatory drugs，NSAID)和冷冻疗法(装置/冰袋)有益于疼痛的控制，有创伤史、机械症状和过肩运动需求高的患者受益可能较小[21]。如果非手术治疗失败且症状持续阻碍日常生活或体育活动，就应进行手术治疗。

4.2 清创术 有学者认为肱二头肌腱撕裂小于25%或可逆性二头肌病变可选择清创术作为治疗方法[22]。目前对于Ⅰ型病变通常提倡清创术。如果Ⅰ型病变还伴随部分肩袖撕裂，肩袖清创术也应该考虑[23]。同样，对于没有破坏二头肌插入的移位碎片性撕裂，清创术可助于去除机械皮瓣或非结构性的盂唇。

4.3 SLAP修复术 迄今为止，SLAP修复的患者年龄仍旧存在争议，有学者主张应主要面对年轻而活跃的患者，但是对于伴随肩袖撕裂的中老年患者，SLAP修复则仍是优选的方式[24]。SLAP撕裂部位常需使用高速削刀去除盂唇边缘部分软骨或纤维蛋白，以产生点状出血的骨床，提供适当的愈合环境和生物刺激[25]。对于Ⅱ型SLAP修复存在多个影响因素，包括锚钉类型、位置、数量、缝合类型、缝线配置、骨质量和软组织质量等。McCulloch等[26]关于锚钉的位置与外旋差异性研究显示，与后锚相比，前锚的放置对外旋的影响更大，而后置1个或2个锚的通常不影响盂肱旋转，因此前锚放置已被证明没有生物力学优势。同时研究显示通过后外侧入路放置锚于后上盂时关节盂穿孔的发生率最低，而通过其他入路则存在一定的关节盂穿孔风险[14]。

近来，无结锚修复SLAP损伤被提出来[27]，因为这种锚固策略具有双侧等效运动范围，尤其对过肩运动需求较高的运动员可以确保完全外旋，保证了实现最大角加速度的基础[28]。同时无结锚的水平床垫修复可产生更好的关节活动度，消除了修复中潜在的磨蚀结和对肩袖下表面的刺激，减少患者术后早期疼痛和机械样症状[29-30]。无结锚修复的初始固定强度也被证实与简单缝合修复的初始固定强度相当。总之，无结技术可以在不过度约束肩部的情况下恢复解剖结构，并且对肱骨头和上唇的术后刺激较小，且被证实比有结锚表现出更好的临床结果，但是目前无结修复技术尚未得到广泛采用，仍需我们进一步论证。

SLAP修复术存在盂唇高刚性、上唇内部局部松弛、肩部僵硬、持续疼痛、活动恢复率降低以及盂唇无法愈合等弊端，所以在最近几年中SLAP修复手术数量上持续下降，外科医生也在寻找新的替代治疗方法比如肱二头肌肌腱切断术等。但是无论SLAP修复术如何，其在盂唇的解剖复位和功能恢复等方面仍起着重要作用，依旧是SLAP损伤的主要治疗方法之一。

4.4 肱二头肌肌腱固定术 肱二头肌肌腱固定术可通过开放或关节镜方式进行操作。与SLAP修复治疗相比，其在美国肩与肘协会评分系统(American shoulder and elbow surgeons evaluation form，ASES)评分和满意度以及相似的并发症方面提供了更好的临床结果[31]。同时关节镜的优势有助于我们获得更加直观的视野，并且术后也提供了持续有利的功能和缓解疼痛的效果。然而肱二头肌肌腱固定术技术要求较高，成功率较低。关节镜肱二头肌肌腱固定术增加神经损伤和脱位的发生率，而开放式手术则增加了手术部位感染和脱位的发生率[32]。二头肌长头腱固定的位置主要包括结节间沟上部、沟内或沟下方(胸肌下二头肌肌腱固定术)。然而对于胸肌上或胸肌下肌腱固定术后2年的随访，没有研究显示哪种方式更具有优越性[25，33]。肱二头肌肌腱固定术也给年轻患者提供了治疗SLAP损伤的安全替代方案，相对于SLAP修复，其优点是术后僵硬度低，活动恢复率高以及患者较高的满意度。肱二头肌肌腱固定治疗患者的投掷力学机制可能不会改变，只是投掷的控制和力量可能会受到影响[7]。二头肌腱固定术尽管恢复时间较长，技术难度较大，但是在恢复体力活动，改善外观以及更接近正常的解剖学方面，还是有着更好的优势。

4.5 肱二头肌切断术 二头肌-盂唇复合体长期以来被认为是肩部疼痛发生器。因为术后疼痛和关节僵硬等后遗症的存在，切断肱二头肌肌腱来减轻患者的疼痛以保护肱二头肌及其功能可能更有益[4]。然而切断术的缺点是肱二头肌腱长头远端移位伴有外观畸形(“大力水手”体征)，肩部稳定性明显受损[34]。对于老年、低需求患者二头肌腱切断术是应该优选的选项，因为技术要求较低，并可最大限度地减少额外的发病率，增大肩部的主动和被动活动范围。手臂痉挛是此术术后的风险之一，但如果发生这种情况，在手术后3～4个月内进行有效管理，很少有患者存在长期主诉[23]。肱二头肌腱切断术与上盂唇修复相结合也是一种良好的方案，可以避免肱二头肌长头腱对软骨压力和肩关节不稳定引起的软骨损伤，但是其可能导致前肩稳定性下降[35]。对于Ⅳ型SLAP病变，有学者建议对肱二头肌腱的长头进行腱切断术或肌腱切除术，而不考虑如患者的年龄或活动水平等因素[36]。对于年轻活跃的患者，肱二头肌腱切断术则可能存在一定弊端，因为存在较高无力、畸形和二头肌痉挛的发生风险。

4.6 切除撕裂部 对于Ⅲ型SLAP病变，一些研究通常建议切除上盂的桶-柄撕裂。在大多数情况下，切除手术是足够的，因为盂唇的其余部分是稳定的，并且不需要对关节盂进行再附着，必要时进行额外的修复[37]。

4.7 Bankart修复 对于Ⅴ型SLAP撕裂，目前研究表示主要进行Bankart修复与SLAP修复术[38]，至于其他治疗方法尚未表现出更多的优越性。

4.8 肩关节下囊移位术 关节囊和二头肌-盂唇复合体在稳定肱骨头移位方面起着重要作用。肩关节不稳和松弛也是SLAP损伤的危险因素之一，因此关节囊松弛的手术矫正也具有现实意义。开放性下囊移位术已成为解决多方向不稳定性的标准技术，通过缩减囊的体积并减少肱骨头移位，从而加强肩关节的稳定性。近来，关节镜技术以较少的侵入性解决后囊膜病变和不稳定性取得了巨大进展[39]。然而，尽管直观地认为囊体积与肩部稳定性直接相关，但这尚未在临床或实验环境中得到证实。并且体积的过度减少都可能导致肩部过度约束和运动损失，所以下关节囊移位术仍有待进一步研究。

5 未来与展望

随着运动医学领域快速发展，人们对SLAP损伤的诊断和认识不断发展，越来越多的学者加入对其的研究讨论中，但是客观的来说，人们对SLAP损伤仍缺乏深入系统的研究，因此相信未来其仍旧是骨科研究的难点与热点。通过SLAP损伤的研究和反思，下面谈谈未来对SLAP损伤研究的一些看法：(1)SLAP损伤(Ⅱ-Ⅶ型)的存在增加了盂肱关节软骨病变的可能性以及随后早期盂肱关节骨关节炎的发生率。因此，SLAP病变似乎是肩关节炎尤其是老年性肩关节炎发病的危险因素[37]，但是目前仍旧缺乏严格的文献研究与论据，对于具体的影响机制、相关性以及治疗方法则更是较少，仍需学者们未来进一步研究。(2)SLAP损伤各术式的选择以及技术步骤细节等诸多方面仍然因术者的喜好和现实条件而存在较大差异，对于这些因素所导致的临床效果也没有可查资料。同时术后的康复治疗作为患者恢复的重要一环也常被轻视[40]。这些都需要学者们未来进一步重视。(3)肩关节不稳是SLAP损伤较为严重的并发症，严重影响手术愈后尤其是对于高水平运动员。目前对于各手术方法对比和评估的文献仍旧较少，因此，肩关节的稳定性和生物力学方面的研究仍将是未来研究的热点。(4)SLAP损伤常常伴随肩关节其他病变，比如肩袖损伤等。有数据显示在SLAP修复时，伴随部分肩袖撕裂的患者术后显示出较低的回报率[41]，因此对于合并肩袖损伤的SLAP损伤的治疗方法仍需进一步研究。(5)在目前的结论中，有结锚被认为可能对肩袖或二头肌腱产生刺激[29]，所以在治疗中锚通常被放置于肌腱后侧，同时无结式固定法也被部分学者们所推荐，然而目前在是否打结方面两者仍缺乏科学的对比和论证研究，谁更具优势仍需进一步探索。(6)当撕裂的大小超过关节盂上二头肌锚的宽度时，盂唇上存在一定的边缘是撕裂最可能传播的区域。该研究表明撕裂大小可以作为确定SLAP损伤最佳治疗的标准。然而迄今为止，年龄和肩部活动状况在实际治疗中一直被确定为最佳治疗的选择标准[42]，因此在广泛采用这种临床建议之前，仍需要未来进一步研究论证。

综上所述，SLAP损伤最佳的治疗方案应由医生和患者共同决策，并应涉及到病变特征、活动需求、患者期望、手术方式、术后康复锻炼等多因素和整套体系。最后，相信随着运动医学以及生物力学、材料学等工程技术的快速发展，人们对SLAP损伤的研究将会不断深入，并将会在未来取得越来越多的突破。