股骨偏心距改变对老年股骨转子间骨折术后功能影响

陈心星，张银昌，马济民，贺华正，杨昕，王林，王强

(皖南医学院附属弋矶山医院骨科，安徽 芜湖 241000)

在过去的几十年中，股骨转子间骨折的短期并发症和中期死亡率一直是人们关注的焦点，股骨转子间骨折的处理对临床医生是一个挑战，但随着内固定的不断优化，手术技术的改进，术后并发症及死亡率明显下降。现在随着社会老龄化的加剧，不慎摔倒造成的老年股骨转子间骨折患者越来越多，在降低术后并发症及死亡率的同时，患者也期待术后下肢获得良好的功能，提高其生活质量。股骨偏心距为股骨头旋转中心至股骨干中轴线的最短距离，在髋关节置换中，股骨偏心距的重建十分重要，其影响外展肌力、行走步态、术后双下肢不等长、聚乙烯内衬的磨损、髋关节撞击、术后假体脱位等[1-3]。然而，关于股骨偏心距对于股骨转子间骨折患者术后功能方面的研究，国内外鲜有文献报道。为此本文回顾性研究2017年9月至2019年6月96例股骨转子间骨折术后的患者，探究股骨偏心距的增大或减小对术后关节疼痛及功能方面的影响，为临床医师提供参考。

1 资料与方法

1.1 纳入及排除标准 纳入标准：(1)年龄>60岁；(2)X线或CT诊断患者为一侧股骨转子间骨折；(3)受伤后7 d内手术；(4)既往无髋关节手术史、双侧髋关节正常；(5)行Intertan内固定；(6)有完整的影像学及随访资料，随访时间超过12个月。排除标准：(1)开放性骨折及病理性骨折；(2)随访不足1年者；(3)髋部神经肌肉病变。

1.2 一般资料 本研究96例患者根据术后患侧与健侧偏心距的差值分为3组。减小组患者34例，男14例，女20例；平均年龄(77.47±8.12)岁；稳定性骨折19例，不稳定性骨折15例；ASA Ⅱ级9例，ASA Ⅲ级25例；平均伤后至手术时间为(4.79±1.10)d。正常组患者32例，男13例，女19位；平均年龄(80.09±7.17)岁；稳定性骨折20例，不稳定性骨折12例；ASA Ⅱ级8例，ASA Ⅲ级24例；平均伤后至手术时间为(5.16±0.85)d。增大组患者30例，男9例，女21例；平均年龄(81.00±7.63)岁；稳定性骨折20例，不稳定性骨折10例；ASA Ⅱ级6例，ASA Ⅲ级24例；平均伤后至手术时间为(4.63±1.13)d。所有患者的骨折受伤机制为被外力撞倒或自己不慎摔倒导致。三组患者的年龄、性别、骨折类型、ASA分级、术后血红蛋白一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05，见表1)。

表1 三组一般资料比较

1.3 手术方法 全麻或腰麻生效后，患者取平卧位，上骨科牵引床，透视见股骨转子间骨折，调整牵引方向及力量，见骨折复位满意，常规消毒铺巾。取大转子顶点上方约3 cm向上切口，长度约4 cm，依次切开皮肤浅深筋膜及阔筋膜，手摸大转子顶点，从大转子顶点中上1/3处经透视打入1枚导针，使用近端扩髓，根据透视情况，选用合适的髓内钉。安装导航架后在股骨头内置入导针，透视下确认其深度及前倾角，尖端到软骨下骨5 mm以近。依次拧入合适的拉力螺钉及锁定螺钉，近端骨折复位加压后，远端再置入锁定钉1枚，透视见骨折复位良好，冲洗，依次缝合切口。

1.4 术后处理 术后48 h常规给予抗生素预防感染，术后2周拆线，口服抗凝药预防血栓4周，鼓励患者早期扶拐下床活动。

1.5 股骨偏心距的测量方法及分组 术后常规拍摄双髋关节正位X线片，因股骨旋转使得测量的偏心距与实际偏心距产生误差，故统一患者拍摄体位，双下肢内旋15°～20°两脚尖相对，两侧闭孔对称，摄片范围包括双侧股骨中上1/3[4]。偏心距为股骨头旋转中心到股骨干中轴线的最短距离，运用图像存储与传输系统(picture archiving and communications system，PACS)测量患侧及健侧偏心距。根据以往髋关节置换术后偏心距改变对功能影响的分组方法将本研究对象分为3组，偏心距减小组：术后患侧偏心距较健侧小5 mm；偏心距正常组：术后患侧偏心距与健侧差值在-5～5 mm之间；偏心距增加组：术后患侧偏心距较健侧大5 mm(见图1～4)。

图1 患侧偏心距(AB)，健侧偏心距(CD)测量示意图

图2 偏心距减小组患侧健侧比较

图3 偏心距正常组患侧健侧比较

图4 偏心距增大组患侧健侧比较

1.6 观测指标 统计患者的骨折类型，将A1.1～A2.1归为稳定性骨折，A2.2～A3.3视为不稳定性骨折，记录术后血红蛋白、麻醉ASA分级，骨折愈合情况等。随访患者术后3个月、6个月、1年Harris评分，Harris评分的主要内容有疼痛、日常活动、步态、行走是否需要辅助、行走距离以及髋关节畸形。其中疼痛有六个等级：无、弱(偶有)、轻度(一般活动不受影响)、中度(偶服比阿司匹林强的止痛剂)、剧烈(经常服用比阿司匹林强的止痛剂)、病废(因疼痛无法下床)。统计各组患者Harri评分以及疼痛情况。

2 结 果

2.1 术后功能评分比较 所有患者均获随访12～16个月，平均随访时间(14.11±1.43)个月，所有患者骨折均愈合。Harris评分结果显示：术后3个月及6个月3组之间评分比较差异有统计学意义(P<0.05)；减小组与正常组及增大组相比，评分明显较高，差异有统计学意义(P<0.05)；正常组较增大组评分高，差异有统计学意义(P<0.05)。术后1年3组之间评分比较差异有统计学意义(P<0.05)，但正常组与减小组评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)，正常组评分和减小组评分均较增大组高，差异有统计学意义(P<0.05，见表2)。

表2 三组术后不同时间Harris评分比较分)

2.2 各组Harris评分疼痛情况 术后3个月，减小组有1例轻度疼痛的患者，正常组中有2例轻度疼痛的患者，增大组中有6例轻度疼痛的患者，他们偶尔需要口服止痛药。术后6个月减小组与正常组均无疼痛患者，增大组中有5例轻微疼痛患者，1例轻度疼痛患者。随访到术后1年时，增大组中仍有3例轻微疼痛的患者。

3 讨 论

对于髋关节置换，偏心距的重建是关节功能康复的重要因素，术后保留的偏心距不足会使外展肌力臂短缩，软组织张力不平衡。术后偏心距增加能明显提高患肢的关节功能及生活质量[5-6]。本研究得出偏心距减小对股骨转子间骨折的患者早期关节功能有益，为何会出现与髋关节置换术后功能相反的结果，笔者认为股骨转子间骨折术后偏心距虽然减小，使得股骨向内接近骨盆，人体重力作用于髋关节上的力增加，但这种应力向下传导可能会促进骨折断端愈合，相比较术后偏心距增大的患者，可看作是一种动力加压作用，伴随Intertan联合交锁钉可使骨折断端更加稳定，这种稳定作用可能抵消了偏心距对外展肌力的影响，并降低了移植物失效及切出的风险，在下床活动时减轻了患者的疼痛，加快了患者早期康复，这可能是这些患者早期Harris评分较高的原因。Buecking等[7]对108例股骨转子间骨折患者研究结果与本文类似，术后患侧偏心距的缩短可以使患者有更好的髋关节功能，提高其生活水平。Boukebous等[8]研究发现股骨转子间骨折术中解剖重建偏心距和颈干角可以明显降低内植物失效、切出风险。本研究还表明术后3个月偏心距增大的患者Harris评分较低，随着时间的推移，术后6个月及术后1年Harris评分仍较正常组和减小组低，股骨转子间骨折患侧偏心距增大不能加快患者早期的康复，影响了患者的生活质量。Liebs等[9]对362例行髋关节置换术的患者研究发现，术后西大略湖麦克马斯特大学(the Western Ontario and McMaster Universities，WOMAC)疼痛评分与偏心距增大呈正相关，这可能是本研究中增大组术后3个月轻度疼痛人数较多及术后6个月、术后1年仍有疼痛患者的原因，这些患者早期不愿下床活动及功能锻炼，影响了康复。

随着内植物设计的不断优化，股骨转子间骨折固定方式选择较多，但股骨转子间骨折手术治疗的核心原则依然是稳定股骨近端，使患者术后能早期下床活动，尽量减少手术造成的创伤及术中失血量，并将术后内植物失效、切出风险降至最低。Intertan作为新一代髓内固定装置，当近端2枚螺钉联合交锁时，可对骨折块产生加压作用，理论上克服了“Z”效应、稳定头颈骨折块的旋转。与PFNA相比，Intertan在固定股骨头方面更有效地抵抗纵向及垂直位移，具有独特的生物力学优势[11]，术后疼痛评分和内植物失效的风险也较PFNA低[11]。故本研究对象均为使用Intertan固定的患者，控制了混杂因素。在髋关节置换中，影响偏心距的因素有髋关节旋转中心、颈干角和假体头颈长[12]。然而国内外对于影响股骨转子间骨折偏心距的因素研究较少，它是否与螺钉的长度、主钉进钉点的位置、复位后的颈干角有关，还需要更多的研究来探讨。

综上所述，股骨偏心距影响股骨转子间骨折患者的术后功能。术后偏心距减小可以促进股骨转子间骨折患者的早期康复，减轻疼痛，改善生活质量。术后偏心距增大会延缓患者的康复，术后关节功能评分较低。