关节镜下双后内入路腘窝囊肿全切术的疗效分析

于延东，黄辉，杨林，闵楚惟，谭登辉，谷文光

(哈尔滨医科大学附属第一医院关节与运动医学科，黑龙江 哈尔滨 150001)

作为常见的膝关节疾病，腘窝囊肿最早于1840年由Adams对其进行描述，随后Baker[1]进一步详细阐明其与关节内病变之间的关系，因此腘窝囊肿又称Baker’s囊肿。解剖发现多数患者膝关节与腘窝之间存在横向裂隙，各种原因导致关节液增多时，关节腔内部压力升高迫使关节液通过横向裂隙流入半膜肌与腓肠肌内侧头滑液囊，从而形成一种单向流通的“阀门机制”[2]，使得关节液无法回流，继而形成腘窝囊肿。

既往数据表明切开手术对于关节内疾病处理能力较差，易导致囊肿复发[3]。近年来，微创技术的进步为处理关节内的病变提供了新的技术思路[4-6]。其中关节镜内引流技术[7]能较好地扩大囊肿的入口，建立膝关节腔和后侧间室间的双向沟通，但对囊壁的清除并不是十分彻底，可能存在潜在复发的风险，因此关节镜双后内入路腘窝囊肿全切术也逐渐引入临床。过往研究多关注于关节镜内引流术式同传统切开手术的对比，对于不同关节镜术式及切开手术之间的疗效差异研究较少。本研究对比分析2017年11月至2019年11月我院收治的46例腘窝囊肿患者的手术方式及其疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入标准：(1)膝关节核磁证实腘窝囊肿，腘窝处可触及包块、压痛阳性者；(2)Rauschning和Lindgren腘窝囊肿分级Ⅰ级以上，影响工作生活者(见表1)[3]；(3)能耐受手术者。排除标准：(1)存在半月板撕裂需要缝合、膝关节韧带断裂需要修复；(2)膝关节骨关节炎严重者；(3)膝关节骨折或感染者；(4)术后随访失联者。

表1 Rauschning和Lindgren腘窝囊肿评价方法

依据上述标准共纳入46例腘窝囊肿患者，其中关节镜双后内入路组(A组)12例，关节镜内引流组(B组)15例，切开组(C组)19例。三组患者的性别、年龄、囊肿位置、囊肿最大直径比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 患者一般情况

1.2 手术方法 三组患者麻醉成功后，于患肢大腿中上1/3处安装气压止血带。

1.2.1 A组 患者取平卧位，常规消毒铺单。建立标准膝关节前侧入路，关节镜探查并处理关节腔内病变。关节镜直视下，经膝关节前外侧入路，使用闭孔器通过后交叉韧带、股骨内髁、内侧半月板后角根部之间的间隙进入后内侧室。利用交换棒技术，将关节镜送入后内侧室。于光源在体表投影内侧下方将穿刺针垂直插入，建立后内侧标准入路。清除后内侧室增生滑膜组织、扩大裂口或后关节囊薄弱区，多数可于腓肠肌内侧头内侧辨认囊肿位置，少数需交替使用刨削器和射频清理黏连增生滑膜，才能发现囊肿。打开囊壁，扩大囊肿开口，建立双向沟通。将关节镜切换至后内侧标准入路，于后内侧标准入路的近端2～3 cm处建立后内侧高位入路。以后内侧标准入路为观察入路，高位入路为操作入路(见图1)。经后内侧高位入路，进入囊肿内部，清除皱襞、囊液、囊肿分隔，完整切除囊肿内壁。术毕，弹性绷带加压包扎。

1.2.2 B组 患者取平卧位，常规消毒铺单。建立膝关节前侧入路，使用关节镜探查并处理膝关节腔内病变。随后在关节镜直视下，使用闭孔器经后交叉交叉韧带、股骨内髁、内侧半月板后角根部之间的间隙进入后内侧室。光照定位确定后内侧皮肤开口位置，并建立后内侧通路。通过后内侧入路，使用刨削器清除后内侧间室增生滑膜(见图2)。于腓肠肌内侧头内侧寻找腘窝囊肿开口，并扩大囊肿开口，建立关节腔和后内侧室的双向通道，使关节液能自由流动。术毕，弹性绷带加压包扎。

1.2.2 C组 患者取俯卧位，常规消毒铺单。于腓肠肌内侧头内侧做倒“L”形切口，辨认小隐静脉，紧靠其内侧切开腘筋膜，逐层分离皮下组织和筋膜。钝性分离包绕囊肿的筋膜，充分暴露囊肿根部，完整切除。关闭囊肿与关节腔之间通道，留置引流，逐层缝合。术毕，弹性绷带加压包扎。

图1 双后内入路行腘窝囊肿全切术中照

图2 后内侧入路行腘窝囊肿内引流术中照

1.3 观察指标 根据患者术前和术后6个月Lysholm评分(从跛行、是否需要扶拐、关节有无交锁、关节稳定程度、疼痛、下肢肿胀程度、上下楼梯和蹲起是否受限等8项进行评分，总分100分，分数越高代表膝关节功能越好)、Rauschning-Lindgren分级、切口长度、术后住院的天数，以及末次随访时复查核磁或查体获得的复发情况来判断手术疗效。

2 结 果

随访时间为6～30个月，平均(19.65±6.60)个月。A组与B组的切口长度和术后住院天数比较，差异无统计学意义(P>0.05)；A、B两组均低于C组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。术前三组间的膝关节Lysholm评分、Rauschning和Lindgren分级比较，差异无统计学意义。术后6个月时，A组与B组的Lysholm评分、Rauschning和Lindgren分级比较，差异无统计学意义(P>0.05)；A、B两组的膝关节功能恢复情况均优于C组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表4～5。末次随访时，A组患者腘窝囊肿无复发，B组2例(13.3%)复发，C组5例(26.3%)复发，三组间复发率比较差异无统计学意义(P>0.05)。

表3 切口长度、术后住院天数比较

表4 腘窝囊肿Rauschning和Lindgren分级情况(例)

表5 手术前后膝关节功能Lysholm评分情况

典型病例为一54岁女性患者，因“右膝腘窝肿物3年，增大伴疼痛2个月”入院。术前MRI提示右膝腘窝囊肿。于我院行关节镜双后内入路腘窝囊肿全切术，术后恢复良好，膝关节功能明显改善，随访期间无囊肿复发(见图3～5)。

3 讨 论

轻度腘窝囊肿的Rauschning和Lindgren分级为0级或Ⅰ级，不影响工作和生活，一般不予处理或者采取保守治疗，包括止痛、加压包扎、穿刺抽吸治疗等。对于症状明显的腘窝囊肿，或经保守治疗无效者，主要采取手术切除。传统切开手术存在切口长度大、影响美观、易损伤血管和神经、术后切口出现延迟愈合或坏死、瘢痕影响关节功能、不能去除病因等问题，有较高复发率[3]。微创手术具有切口小、恢复快等特点，同时能很好地去除腘窝囊肿病因，如修复半月板、软骨、韧带，清理病变滑膜，进而降低囊肿复发率[8-10]。单纯关节镜内引流手术治疗腘窝囊肿的成功率为94.7%，合并囊肿内壁完全切除后的成功率为98.2%[7，11-14]。既往研究表明，关节镜后内侧双入路手术治疗腘窝囊肿相比关节镜内引流手术能获得更广阔的视野，更完整切除囊肿内壁，消除囊肿形成的解剖结构。

行关节镜双后内入路腘窝囊肿全切术需注意以下几点：(1)清除后内侧间室增生滑膜时，避免切除后内侧半月板根部附着处的关节囊，以免造成内侧半月板游离脱垂。(2)于腓肠肌内侧头内侧辨认腘窝囊肿。多数囊肿开口或薄弱区可于腓肠肌内侧头处直接发现，少数患者需清理后内侧间室的滑膜，才能在腓肠肌内侧头处发现囊肿开口[8]。(3)建立后内侧双入路后，可以采取膝关节“4”字体位，便于操作[15]。(4)为避免损伤腘血管和胫神经，手术操作均应于腓肠肌内侧头内侧进行。(5)切除囊肿内壁时，当暴露皮下脂肪组织时，应及时停止，以免损伤神经或皮肤。

图3 术前MRI示右膝腘窝囊肿，且于关节腔相通

图4 镜下扩大囊肿开口，清除囊肿内部皱襞及内壁

图5 术后2个月MRI示囊肿消失

本实验结果显示关节镜后双后内入路和内引流患者在切口长度、术后住院天数、术后6个月膝关节功能Lysholm评分及腘窝囊肿Rauschning和Lindgren分级情况上均明显优于切开组；两组关节镜手术患者比较无显著差异，但关节镜双后内入路腘窝囊肿全切术较内引流手术切除囊壁更为彻底，减少潜在复发风险[11]。末次随访时，双后内入路组零复发，内引流组复发率为2/15，切开组复发率为5/19，虽后两组的复发绝对数高于前组，但无统计学差异。一方面可能是因为样本量较少；另外一方面可能是由于部分患者末次随访时间相对较短，结局事件尚未来得及出现，还需要进一步的研究；同时核磁费用较高，只有部分患者复查时检查核磁，大多数患者依从性不高，判断复发更多依靠医师体格查体，这也是本研究的局限所在。

综上所述，关节镜术后患者创伤小，恢复快，短期内手术效果明确，明显优于传统切开手术。关节镜后双后内入路全切术与关节镜内引流手术在术后6个月膝关节功能恢复方面没有显著性差异，有关患者远期复发率方面还值得进一步探讨。