自体富血小板血浆在治疗急性经舟骨月骨周围脱位中的应用

丁俊杰，白顺宁

(延安市人民医院骨科四病区，陕西 延安 716000)

急性月骨周围脱位是一种罕见的高能损伤，属于腕部的多发伤，国外研究报道称25%病例出现漏诊、误诊[1]。一项多中心研究结果显示63%(104/166)月骨周围脱位病例属于经舟骨月骨周围脱位，且多合并舟骨骨折及韧带断裂[2]。早期进行切开复位内固定手术是目前首选的治疗方法，然而术后舟状骨骨不连、缺血性坏死发生率居高不下，46%～53%手术患者最终出现创伤性关节炎，因为慢性疼痛、握持力下降及腕关节活动受限而严重影响生活质量[3]。近年来，关节内注射富血小板血浆(platelet rich plasma，PRP)受到越来越多的重视。PRP是由全血离心分离得到的血小板的浓缩物，含有大量的蛋白质和生长因子，包括血小板衍生因子和转化生长因子b等，研究表明其具有消炎镇痛、促进骨愈合和软骨修复等作用[4-5]。目前有关PRP在治疗经舟骨月骨周围脱位(trans scaphoid perilunate dislocation，TSPD)的临床效果尚缺乏相关研究报道，本文对比2016年7月至2018年7月我科行切开复位内固定术后腕关节注射PRP的18例TSPD患者与2014年6月至2016年6月单纯行切开复位内固定术治疗的18例TSPD患者的临床数据，旨在探讨PRP在治疗TSPD方面的临床应用价值，具体报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 PRP组18例，男12例，女6例；年龄25～53岁，平均(34.8±11.3)岁；受伤原因：摔伤8例，机器挤压伤6例，车祸高能损伤4例；左侧6例，右侧12例；受伤至手术时间为1～5 d，平均(3.7±1.2)d；术前测量握力平均(14.7±6.2)kg。对照组18例，男10例，女8例；年龄23～51岁，平均(32.5±9.2)岁；受伤原因：摔伤7例，机器挤压伤6例，车祸高能损伤5例；左侧7例，右侧11例；受伤至手术时间3～6 d，平均(4.9±1.0)d；术前测量握力平均(15.3±8.4)kg。患者术前均行X线及三维CT检查，Herbert分型为B4型。两组患者年龄、性别、受伤原因、侧别、受伤至手术时长及术前握力等资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治疗方法 手术方法：麻醉成功后患者取仰卧位，固定止血带后，患肢放置外展台上，消毒铺巾，取腕背侧切口，保护桡神经浅支。在桡侧腕伸肌上方切开伸肌支持带。将拇长伸肌和桡侧腕伸肌向桡侧牵开，将指总伸肌向尺侧牵开，暴露腕关节囊。行倒“T”字切开关节囊，充分显露腕关节，清除关节血凝块及嵌入软组织，由助手牵引，撬拨复位头月关节，暴露舟状骨，清理舟骨骨折断端，复位后用1枚3 mm Herbert钉顺行固定，C型臂透视见腕关节及舟状骨骨折复位良好，遇到舟月韧带及三角韧带损伤者，用骨锚进行固定修复，最后检查腕关节稳定性，可用2枚1.2 mm克氏针固定舟骨-月骨及舟骨-头状骨，术后6周拔除克氏针。术后给予前臂高分子夹板外固定腕关节(拇指外展、腕关节背伸25°～30°)，术后6周拆除夹板，指导患肢功能锻炼。

PRP组：我院采用Arthrex双注射器系统(德黑兰，伊朗)制备PRP，以每1 mL/2 s的速度从患者手部缓慢抽取大约20 mL外周静脉血。在无菌条件下，在手术室以1200 r/min离心5 min。将第1根试管的上清液转移到第2根试管中，并以2 600 r/min离心6 min。最终可获得2～3 mL PRP，术后20 min内直接将2～3 mL PRP注入腕关节腔内。

1.3 观察指标 术后末次随访记录两组患者Krimmer腕关节评分并计算优良率对比腕关节功能情况，评估项目主要包括四项：握力(0～30分)、关节活动度(0～20分)、疼痛(0～20分)及功能受限(0～30分)，总分100分，分数越高腕关节功能越好，90～100分为优，80～90分为良，60～80分为可，小于60分为差。随访期间记录两组患者并发症发生情况，术后末次随访根据DASH上肢功能评分表比较两组患者生活质量情况，主要分为A、B两个部分30个项目评分，每个项目1～5分，总分为[(A、B两部分值总和)-30(最低值)]÷1.2。0分表示上肢功能完全正常，100分表示上肢功能极度受限。末次随访时采用Mayo腕关节功能评分(包括疼痛、功能、活动度、握力4个项目)，疼痛：无痛25分，轻度或偶尔疼痛20分，中度疼痛但可耐受15分，剧烈疼痛不可耐受0分；功能：恢复正常工作25分，可做有限工作20分，可活动但不能工作15分，因疼痛不能活动0分；活动度(指腕关节屈伸弧度)：大于120° 25分，91°～120° 15分，61°～90° 10分，31°～60° 5分，小于30° 0分；握力(与健侧对比)：达健侧握力100% 25分，75%～100% 15分，50%～75% 10分，25%～50% 5分，0～25% 0分。

2 结 果

PRP组末次随访Krimmer腕关节评分明显高于对照组(P<0.01，见表1)，其中PRP组Krimmer腕关节功能优16例，良1例，可1例，优良率94.44%；对照组优10例，良3例，可3例，差2例，优良率72.22%。PRP组患者术后X线均未见骨不连，随访期间未见正中神经损伤及创伤性关节炎等并发症。

表1 两组患者末次随访Krimmer腕关节功能评价[例(%)]

对照组患者4例出现舟状骨缺血性坏死，3例出现创伤性关节炎，1例术后出现术后伤口感染。两组患者并发症发生率比较，差异有统计学意义(P<0.01)。末次随访平均DASH评分：PRP组(12.83±2.27)分，对照组(49.20±5.41)分，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。术后两组Mayo腕关节评分均较术前改善，末次随访时PRP组Mayo腕关节评分均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05，见表2)。

表2 两组患者末次随访Mayo腕关节评分比较分)

典型病例一为42岁男性患者，摔倒致左侧急性经舟骨月骨周围脱位(Herbert B4型)，术前Mayo评分5分，行单纯空心螺钉+克氏针内固定手术治疗，术后1年复查X线片可见舟状骨骨不连，局部可见高信号影，考虑断端部分坏死，末次随访Mayo评分45分(见图1～5)。典型病例二为38岁女性患者，机器压伤致左侧急性经舟骨月骨周围脱位(Herbert B4型)、第5近节指骨骨折，术前Mayo评分5分，行克氏针内固定手术+PRP关节腔注射治疗，术后3个月复查X线片可见舟状骨骨性愈合，末次随访Mayo评分95分(见图6～10)。

3 讨 论

急性月骨周围骨折脱位是一种罕见且较为严重的腕关节损伤，通常伴随着高能量的轴向力和腕关节的过度背伸剪切力，导致舟状骨骨折及月骨周围腕骨不同程度脱位，月骨与下尺桡关节解剖位置不变[6]。重要的是，合并其他周围的稳定结构，如舟月韧带、三角韧带及腕关节背侧关节囊损伤。由于其解剖结构的复杂，临床上常常出现漏诊、误诊甚至手术治疗不当的情况，有文献报道发生率在20%～30%[7]。虽然国内外有学者提议对月骨周围损伤进行闭合复位，但单纯手法解剖复位很难且简单的石膏固定容易因为腕关节稳定性差而再次移位[8-9]。如果闭合复位后，舟月间隙大于3 mm或舟月角度大于70°，则治疗效果较差，应转开放手术。据报道，开放复位、韧带修复和骨折固定是治疗急性月骨周围骨折脱位的金标准[3]。大多数骨科医生采用背侧入路，也有学者主张采用掌侧入路，也有掌背侧联合入路，以修复所有受伤的韧带和关节囊。Dias等[10]建议脱位月骨旋转小于90°时采用单背侧入路，月骨旋转大于90°时采用联合入路。本研究提倡若合并有正中神经症状者，首选联合入路，而对于其他脱位骨折，单从背侧入路就可以很好的复位、修复重建腕关节稳定性。

急性月骨周围脱位患者术后常出现疼痛、关节僵硬和力量丧失[3]。创伤性关节炎的体征随随访时间增加而更易出现，平均随访8年发病率为58.5%。在文献中，发病率随着随访时间的增加而增加，随访时间24个月左右发病率为18%～22%，32～75个月为50%～56%，6～12年为50%～100%[7]。Bumbasirevic[11]提出舟状骨缺血坏死、骨不连是后期创伤性关节炎的一个不良的预后因素。月骨周围骨折脱位合并舟状骨骨折是我们研究中的损伤类型。在我们的系列研究中，手术中发现的软骨损伤、骨密度的改变、随诊的骨坏死、舟月骨角度的改变都是创伤性关节炎发生率的影响因素。由于舟状骨解剖结构及血供的特殊性，在骨折时及手术内固定时，需小心操作，忌暴力剥离复位。

本研究是通过临床对照研究评估PRP对急性月骨周围骨折脱位腕关节功能恢复结果影响。PRP是一种由自体血液制成的血小板浓缩物，近年来被用于多种临床研究。使用PRP的优点是能够在一个小体积的生物载体中输送许多生长因子。PRP取材制备方便、安全放心，且避免了疾病传播或排斥反应。近年来，PRP在骨科手术中的应用越来越多，尤其是促进骨愈合方面，然而其效果一直饱受争议。尽管PRP有很好的应用前景，但必须承认，PRP在促进骨愈合中的应用仍然缺乏足够的支持。Kanthan等[12]研究称单独使用PRP(无骨移植)并不能显著提高骨愈合率，并且与对照组相比结果相近。同时，Singh等[13]在72例股骨干骨折患者中注射了PRP，并指出单独PRP注射对促进股骨干骨折愈合效果并不理想。他们的研究指出，骨愈合可能需要配合自体骨移植来促进骨愈合。Namazi等[14]通过单纯注射PRP(3～5 mL)治疗30例中青年桡骨远端关节内骨折患者，结果显示PRP可以明显减轻疼痛，改善其腕关节功能，提高患者生活质量。同时，他的另一篇随机对照研究[15]提出，PRP可以改善舟状骨骨折患者的腕关节功能。本研究结果显示，PRP组患者术后末次随访Krimmer腕关节评分明显高于对照组，所有患者术后均未出现舟状骨骨不连或者缺血性坏死，可见PRP注射(3 mL左右)在促进腕骨骨折愈合及改善腕关节功能方面具有重要作用。

图1 术前正侧位X线片示月骨周围脱位、舟状骨骨折并移位 图2 术前三维CT示舟骨月骨周围脱位 图3 术后正侧位X线示Herbert钉及抗旋转克氏针固定在位

图4 术后1年正侧位X线片示舟状骨骨不连，断端部分坏死 图5 拆除内固定后MRI示舟状骨骨不连，TFCC与尺骨远端异常信号

图6 术前正侧位X线片及三维CT示舟骨月骨周围脱位，第5近节指骨骨折 图7 术后正侧位X线片示月骨脱位复位、骨折对位对线良好

图8 术后3个月X线片示舟状骨骨性愈合 图9 拆除内固定后CT示舟状骨骨折断端愈合良好

图10 MRI示TFCC桡骨端附着处呈正常低信号

此外，关节软骨及肌腱韧带损伤一直是困扰骨外科医师的难题，两者均属于人体内较难自愈的组织。其主要阻碍因素是自身血供组织难以提供足够的干细胞及生长因子，而目前PRP已广泛运用于膝、足踝及髋等关节软骨修复，且临床疗效已得到诸多学者研究证实[16-17]。主要机制在于PRP可提供多种生长因子促进细胞增殖和胞外基质的分泌塑建，诱导软骨细胞或肌腱韧带组织细胞的再生。邱元洲等[18]通过关节镜下微骨折联合PRP治疗15例Hepple Ⅲ～Ⅳ型距骨骨软骨损伤患者，术后12个月MRI显示软骨损伤区域恢复平滑，水肿信号消失，患者功能及疼痛评分较术前明显改善。Cruciani等[19]报道称PRP用于急性肌腱和韧带损伤疗效比慢性损伤显著，认为急性期损伤区域新陈代谢高，为干细胞的增殖分化、胞外基质建立提供有力条件。本研究研究对象为急性经舟骨月骨周围脱位患者，通过切开复位内固定术后注射PRP治疗后患者腕关节功能较对照组明显改善，末次随访DASH生活质量评分PRP组为(12.83±2.27)分，对照组为(49.20±5.41)分，创伤性关节炎发生率为0，结果证实PRP用于治疗急性损伤具有一定作用。

本研究的主要局限性是：(1)样本量少；(2)我们术前及末次随访未进行MRI检查明确患者软骨及韧带恢复情况；(3)PRP治疗能得到最佳效果的次数及用量尚未明确，有待进一步研究。而我们发现关节内注射PRP是有效的辅助治疗方法，PRP可以明显缓解关节疼痛、降低并发症发生率、改善腕关节功能及患者生活质量。PRP将成为手足外科的研究热点，也为解决创伤修复难题提供了一个方向。