脊髓线标准下Ⅱ型多节段脊髓型颈椎病手术选择及疗效研究

梁冬牧，韩来春，郝晨，刘瑞祯，关海山

(山西医科大学第二医院骨科，山西 太原 030001)

多节段脊髓型颈椎病(multilevel cervical spondylotic myelopathy，MCSM)在影像学上表现为由多种退变因素引起的多个节段(≥3个节段)脊髓和硬膜囊受压，55岁以上者多见，有年轻化趋势且患病率逐年升高[1]。目前，常用手术方式分为两种：前路减压融合术(anterior decompression with fusion，ADF)和后路单开门椎板成形术(posterior open-door laminoplasty，LAMP)。ADF的优势在于可以从脊髓腹侧直接减压解除压迫，并建立牢固的稳定性，但手术创伤大、并发症较多。LAMP通过打开椎板扩大椎管有效容积，使脊髓向后漂移，达到间接减压并保留部分颈椎运动功能的效果，但也存在术后进行性后凸畸形、轴性症状等问题。目前，MCSM患者的手术策略选择仍存在争议。虽然许多作者研究表明，ADF和LAMP治疗MCSM患者的临床疗效没有差别[2]。但是，有报道发现LAMP术后仍有部分患者存在脊髓残余压迫，不能获得足够的减压，达不到预期临床效果[3]。王向阳教授等[4]提出在颈椎MRI T2WI正中矢状面图像上，将连接C2和C7椎体下终板水平线与脊髓前方两个交点的连线定义为脊髓线(spinal cord line，SC线)，用以预测单开门术后脊髓减压效果。

根据前方致压物与SC线的关系，我们将致压物接触或超过SC线的多节段脊髓型颈椎病归为Ⅱ型(见图1～2)，并回顾性分析我院行前后路手术治疗Ⅱ型MCSM患者的临床及影像学资料。目的在于：评价两种手术方式治疗Ⅱ型多节段脊髓型颈椎病的临床疗效；探讨LAMP术后导致脊髓前方残余压迫的危险因素；分析前后路手术的并发症。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准 纳入标准：(1)有明显脊髓压迫症状且MRI提示3个及以上节段脊髓受压的Ⅱ型脊髓型颈椎病；(2)采用ADF和LAMP手术治疗；(3)观察指标为日本骨科协会(Japanese orthopaedic association，JOA)评分和疼痛视觉模拟(visual analogue scale，VAS)评分，分析颈椎曲度、活动度的变化；(4)回顾性病例对照研究。排除标准：(1)连续性颈椎后纵韧带骨化、节段失稳者；(2)有颈椎外伤史者；(3)有脊柱手术史者；(4)伴有颈椎肿瘤、结核者；(5)伴有颈椎后凸畸形及发育性椎管狭窄者。

图1 AB连线为SC线 图2 Ⅱ型MCSM示意

1.2 一般资料 2014年1月至2018年6月由我院手术治疗的MCSM患者274例，符合纳入标准并获得完整随访资料的Ⅱ型MCSM患者65例。脊髓压迫主要在腹侧，椎间盘及骨赘等致压物累及到椎体后方者采用ADF术；脊髓前后方均受到压迫者采用LAMP术。根据手术方式分为ADF组和LAMP组。ADF组30例，男21例，女9例；年龄37～79岁，平均(62.5±10.7)岁；病程(11.2±7.5)个月；随访时间(32.4±11.4)个月；颈椎管矢状径(12.8±0.9)mm。表现为手精细动作障碍者6例(20%)，步态不稳者8例(26.7%)，两种症状兼有者16例(53.3%)。术前MRI提示脊髓C3～6、C4～7、C3～7节段受压者分别为8例、16例、6例，伴脊髓高信号者4例。LAMP组35例，男22例，女13例；年龄34～81岁，平均(61.1±10.1)岁；病程(10.6±7.1)个月；随访时间(31.5±12.7)个月；颈椎管矢状径(12.6±0.7)mm。表现为手精细动作障碍者8例(22.9%)，步态不稳者9例(25.7%)，两种症状兼有者18例(51.4%)。术前MRI提示脊髓C3～6、C4～7、C3～7节段受压者分别为10例、17例、8例，伴脊髓高信号者5例。患者均行C3～7开门手术。两组患者的年龄(t=0.649，P>0.05)、病程(t=1.314，P>0.05)、随访时间(t=0.462，P>0.05)、术前颈椎管矢状径(t=0.83，P>0.05)比较，差异无统计学意义。

1.3 临床疗效评价 采用JOA评分系统评估Ⅱ型MCSM患者手术前后的神经功能。用Hirabayashi等[5]的方法计算JOA改善率，改善率(%)=(末次随访时JOA评分-术前JOA评分)×100/17-术前JOA评分)。采用疼痛VAS评分评估颈肩部疼痛程度。

1.4 影像学评价 采用Harrison等[6]的椎体后缘切线法在标准侧位、过伸过曲位X线片上测量颈椎曲度，颈椎活动度(range of motion，ROM)为颈椎过屈位与过伸位活动度之和(见图3)。颈椎曲度：颈椎侧位X线片上C2与C7椎体后缘切线夹角α；颈椎过伸位活动度为过伸位曲度β-α，过曲位活动度为过屈位曲度γ+α。曲度角改变值为术前与术后颈椎曲度的差值。根据Bapat等[7]的定义，在MRI上评估LAMP术后脊髓前方是否残存压迫。根据残存压迫情况分为2个亚组：前方残余压迫亚组LAMP(+)和前方无残余压迫亚组LAMP(-)。

1.5 并发症 记录两组患者C5神经根麻痹、轴性症状、脑脊液漏等并发症发生情况。表现为无明显原因的术后三角肌和/或肱二头肌肌力减退，以及伴有肩部和上臂外侧感觉障碍。轴性症状表现为颈椎术后出现颈部疼痛伴酸胀、肌肉痉挛等症状。

a 颈椎曲度α测量 b 过伸位曲度β测量 c 过屈位曲度γ测量

2 结 果

2.1 手术结果 ADF组与LAMP组平均手术时间分别为(148.0±23.5)min、(96.0±38.7)min，两组比较差异有统计学意义(t=4.574，P<0.05)。两组患者平均失血量分别为(340.0±147.0)mL、(178.0±92.6)mL，ADF组的失血量约为LAMP组的2倍，组间比较差异有统计学意义(t=6.338，P<0.05)。

2.2 临床疗效

2.2.1 JOA评分 ADF组与LAMP组患者术前JOA评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。两组患者术后1个月、3个月及末次随访时JOA评分与术前比较，显著升高。两组末次随访时JOA评分及其改善率比较，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组手术前后JOA评分及其改善率比较

2.2.2 VAS评分 ADF组与LAMP组患者术前VAS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。两组患者术后1个月、3个月及末次随访时VAS评分与术前比较，明显降低。两组末次随访时VAS评分比较，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组手术前后VAS评分比较分)

2.3 影像学结果

2.3.1 颈椎曲度 两组术前颈椎曲度比较，差异有统计学意义(P<0.05)。末次随访时，ADF组患者平均颈椎曲度从术前(12.9±7.7)°增加到(15.7±6.8)°，LAMP组从术前(17.1±6.1)°下降至(14.1±5.4)°(P<0.05)，见表3。

2.3.2 颈椎ROM 两组术前颈椎ROM比较，差异无统计学意义(P>0.05)；末次随访时，两组颈椎ROM均较术前明显下降(P<0.05)，见表3。

2.4 两亚组临床及影像学结果 LAMP组分为两个亚组：LAMP(+)组12例患者末次随访时脊髓前方有残余压迫，LAMP(-)组23例患者末次随访时脊髓前方无残余压迫。LAMP(+)和LAMP(-)亚组术前JOA评分及VAS评分比较，差异均无统计学意义(P>0.05，见表4)。两亚组末次随访时JOA评分、JOA善率、VAS评分、曲度角改变比较，差异均有统计学意义(P<0.05，见表4)。而末次随访时，ADF组与LAMP(-)亚组间JOA改善率比较，差异无统计学意义(P>0.05，见图4)。LAMP(+)组12例患者术后残余压迫的位置：C3～42例，C4～54例，C5～62例，C6～71例，C2～3、C3～41例，C3～4、C4～52例。

表3 两组手术前后影像学结果比较

表4 两亚组术前临床及影像学结果比较

图4 组间JOA改善率比较

2.5 并发症情况 ADF组2例名患者在术后第2天出现吞咽困难、声音嘶哑的症状，于术后第7天恢复。术后ADF组有1例出现脑脊液漏、LAMP组有2例出现脑脊液漏，予以抗生素预防颅内感染、补液等处理，2周后拔除引流管，伤口愈合。ADF组有1例在术后12 h内出现C5神经根麻痹、LAMP组有3例在术后24 h内出现C5神经根麻痹，3个月后所有患者症状均得到改善。ADF组术后有1例出现轴性症状，LAMP组有4例出现轴性症状。ADF组并发症发生率为16.7%，LAMP组并发症发生率为25.7%，两组间比较差异无统计学意义(χ2=0.782，P=0.376)。

2.6 典型病例 (1)62岁男性患者，主因“四肢麻木无力6个月，加重1个月”入院，诊断为：多节段脊髓型颈椎病。术前JOA评分11分，VAS 6分；行前路减压植骨融合内固定术；术后6个月随访时，JOA评分16分，VAS 1分(见图5～7)。(2)75岁女性患者，主因“四肢麻木无力伴行走不稳1年”入院，诊断为：多节段脊髓型颈椎病。术前JOA评分10分，VAS 7分；行颈后路单开门椎管扩大成形术；术后6个月随访时，JOA评分13分，VAS 2分(见图8～11)。

图5 术前X线片及MRI示C3～4、C4～5、C5～6、C6～7四节段受压 图6 术后侧位X线片示颈椎曲度较术前明显增加 图7 术后6个月MRI示脊髓形态基本恢复，神经症状明显缓解

图8 术前MRI示C3～4脊髓受压程度最重 图9 术前轴位X线片示C3～4受压变形 图10 术后6个月MRI示C3～4脊髓持续受压 图11 术后轴位X线片示C3～4脊髓受压变形

3 讨 论

3.1 两种手术方式的临床疗效 本研究结果显示，在末次随访时，ADF组患者JOA评分及其改善率明显优于LAMP组。这与Hirai等[8]的研究结果一致，其主要要原因是SC线Ⅱ型MCSM患者前方致压物较大，后路间接减压不能使其获得足够的脊髓后移距离，脊髓周围减压不彻底；而前路手术可以从腹侧直接切除致压物，从而获得满意的减压效果，因此对于SC线Ⅱ型MCSM患者更适合选用前路手术。但是对两种术式的手术时间、失血量比较显示，ADF组患者的手术时间更长，失血量约为LAMP组的2倍。余文超等[9]的研究认为前路术后C2～7Cobb角显著增加，可维持颈椎曲度，改善矢状位平衡参数，提高手术疗效。本研究显示ADF组平均颈椎曲度从术前(12.9±7.7)°增加至(15.7±6.8)°，这进一步证实了余文超等的研究结果。一项Meta分析认为，MCSM患者后路减压疗效不佳的原因是后路间接减压在脊髓前方不能提供充足空间，限制了脊髓神经功能恢复[10]。Hirai等[8]对39例前路减压融合术患者和47例椎板成形术患者进行5年随访，发现由于后路间接减压不充分而导致的前方残留压迫通过慢性过程损害脊髓，尤其是对脊髓前角的损害，阻碍上肢运动功能恢复；对于椎板成形术后脊髓周围减压彻底的患者，和前路减压融合术一样能取得满意的临床疗效。我们的研究中，LAMP术后前方残余压迫组的JOA改善率及VAS评分与无压迫组相比差异显著(P<0.05)，而无压迫亚组与ADF组的改善率及VAS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)，这也证实了Hirai等的结论，表明LAMP术后脊髓前方残存压迫会阻碍神经功能恢复。

3.2 脊髓前方残余压迫的影响因素 LAMP术对伴有前方巨大占位的颈椎病的治疗具有局限性，虽然后方减压充分，但是可能在脊髓前方残留压迫，阻碍术后神经功能的恢复[8，10-11]。临床常发现即使开门角度充分，仍存在前方致压物的持续压迫现象。有脊髓前方残余压迫往往预后不良，术前如何准确预测椎板成形术后是否会出现前方残留压迫就尤为重要。

王向阳等[4]提出的基于术前MRI图像的SC线及其分型将脊髓曲度与致压物大小结合起来，发现当脊髓前方致压物超过SC线时，LAMP术后脊髓减压不满意。Taniyama等[12]基于MRI图像上的改良K线预测当脊髓前方残余压迫距改良K线的最小距离<4 mm时，前方残留压迫的发生率约为50%。在我们的研究中，脊髓前方致压物接触或超过SC线的MCSM患者在LAMP术后有12例(34.3%)出现了脊髓前方残留压迫，因此我们推测SC线可以用来预测LAMP术后脊髓前方残余压迫的出现。众所周知，LAMP术后可能会出现颈椎后凸畸形。Suda等[13]的研究发现颈椎后凸是LAMP术后疗效不佳的重要危险因素。Hirai等[8]的研究中LAMP组9例患者术前存在颈椎局部后凸，其中4例(44.4%)术后出现了脊髓残留压迫，另外有7例患者是继发于后凸角的改变出现了脊髓残留压迫，推测术前局部后凸有助于预测后路椎板成形术后出现脊髓残留压迫，导致临床结果恶化。我们研究发现LAMP(+)组末次随访时颈椎曲度丢失为(4.0±1.0)°，LAMP(-)组为(2.3±1.5)°，两组间比较差异有统计学意义(P<0.05)。有研究[3]认为，随着颈椎曲度的丢失甚至后凸，前方椎间隙变窄，椎间盘向后方椎管移位程度增加，导致脊髓受压。而颈椎曲度的这种改变又将重力转移至椎体和间盘，进一步加速间盘退变，使后凸加重，导致脊髓前方持续受压。因此，我们推断LAMP术后颈椎曲度改变的程度可能是导致脊髓前方残余压迫的因素之一。

同时，本研究结果显示LAMP术后脊髓前方残余压迫的位置易发生在C2～4节段的椎间盘。刁垠泽等[14]最近的一项研究认为对于术前C2～4区域的巨大致压物，后路手术时C2节段脊髓未减压或减压不彻底是其术后发生脊髓前方残留压迫的原因。因此对于术前C2～C4节段脊髓受压严重的患者，传统C3～C7单开门椎板成形术可能达不到理想的治疗效果。

3.3 前路和后路手术的并发症 尽管前路减压融合能取得较好的临床效果，但是相对于后路椎板成形术而言，前者的技术要求更高。颈前路手术最常见的并发症为喉上神经及喉返神经的损伤，导致患者术后出现吞咽困难、声音嘶哑的症状，其发生率约为5.36%[15]。本研究中，ADF术后有2例出现吞咽困难、声音嘶哑，均于术后1周左右恢复。前路手术易出血、术野小、术中误伤、过度牵拉、解剖结构变异等是造成喉上及喉返神经损伤的主要原因[16]。Lee等[17]研究发现术后10年22.2%的前路手术患者由于邻近节段退变需再手术。颈椎前路3个及以上节段融合术后发生邻椎病的风险远高于单节段或双节段融合的患者。此外，内植物松动、移位、植骨不融合、假关节形成等也是造成前路手术疗效不满意的原因。一项Meta分析结果[18]显示，单节段前路钢板融合率为97.1%，2个节段为94.6%，3个节段为82.5%。可能由于随访时间较短，我们尚未发现需要再手术翻修者。

本研究中，LAMP术后轴性症状发生率为11.4%，ADF组为3.3%。有学者[19]认为韧带复合体破坏、椎旁肌干扰、晚期肌肉挛缩和术后颈椎活动度减少是其发生的主要原因。孟宪中等[20]认为，前路手术中椎间隙过度撑开、植骨块过高也可造成轴性症状。C5神经根麻痹是LAMP另一严重并发症[21]。本研究中有3例在LAMP术后24 h内出现C5神经根麻痹。文献报道，术中神经损伤、脊髓灰质病变及脊髓后移引起的栓系效应等是发生C5神经根麻痹的原因。LAMP采用微型钢板固定后可减少椎板微动对神经根的刺激，同时一定程度阻挡脊髓向开门侧旋转移位对神经根的牵拉，可以降低其发生率[22]。

本研究尚有不足之处。首先，本研究为单中心回顾性分析，符合纳入标准的Ⅱ型MCSM患者数量较少，在以后的工作中需要进一步扩大样本量同时进行更长时间的随访。其次，本研究为回顾性病例对照研究，尚缺乏前瞻性实验设计。

综上所述，对于SC线Ⅱ型MCSM患者前路术后疗效更好，SC线可以帮助Ⅱ型MCSM患者选择手术方式；术前脊髓前方致压物接触或超过SC线、术后颈椎曲度的丢失是造成LAMP术后出现脊髓前方残余压迫的危险因素；LAMP术后脊髓前方残余压迫阻碍神经功能恢复。