血清甲胎蛋白异质体3和甲状腺激素水平检测乙型肝炎相关肝病的临床价值*

韦柯利 黄杰安 袁海宁 刘诗权 邹 军 姚 莉 周利艳 于 冰

广西医科大学第二附属医院感染性疾病科 (广西 南宁， 530000)

乙型肝炎病毒(HBV)是世界范围内流行的感染病毒，中国是HBV感染人群最多的国家[1]。HBV感染主要影响肝细胞的功能，长期的感染状态可使肝细胞持续发生损伤进而导致肝脏功能减退，乙型肝炎肝硬化和乙型肝炎相关性肝癌是HBV感染患者疾病进展的严重临床结局[2]。肝脏是人体内甲状腺激素分解代谢的主要场所，肝脏功能代谢异常可间接影响机体激素水平的变化[3]。近年来不断有研究表明[4，5]，当HBV感染患者出现肝硬化时甲状腺激素水平会随之变化，但此类研究主要将甲状腺激素水平与乙型肝炎肝硬化的程度进行相关性分析，尚无研究将甲状腺激素水平应用于乙型肝炎肝硬化的鉴别诊断以及乙型肝炎肝硬化失代偿期的诊断中。AFP-L3是近年来逐渐应用于临床的肝脏肿瘤标记物，其在肝癌中的临床诊断价值已被多项研究证实[6，7]，但此类研究未能联合甲状腺激素水平变化进行诊断。本研究旨在明确血清AFP-L3和甲状腺激素水平在乙型肝炎相关性肝癌鉴别诊断、乙肝肝硬化鉴别诊断及其失代偿期的诊断价值，为临床提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年9月至2020年1月于我院诊治的慢性乙型肝炎、乙型肝炎肝硬化、乙型肝炎相关肝癌患者各30例，分为慢性肝炎组、肝硬化组、肝癌组，同时选取同期于我院体检的健康志愿者30例设为对照组。慢性肝炎组男20例，女10例，平均年龄(43.58±13.72)岁；肝硬化组男18例，女12例，平均年龄(45.44±12.99)岁；肝癌组男21例，女9例，平均年龄(46.73±13.35)岁；对照组男20例，女10例，平均年龄(45.82±13.07)岁；纳入标准[8，9]：①HBsAg阳性半年以上，符合慢性乙型肝炎的临床诊断标准；②结合临床表现、病史、检查和检验结果，慢性乙型肝炎、乙型肝炎肝硬化、乙型肝炎相关肝癌患者的诊断均明确；③患者均接受血清AFP-L3水平及甲状腺激素水平检验；④患者知情本研究内容并签署知情同意书。排除标准[10，11]：①合并严重的甲状腺疾病或高血压、冠心病、糖尿病等慢性疾病患者；②合并血液系统、内分泌系统以神经系统等严重系统疾病患者；③合并心、肝、肾、脑等重要组织脏器功能障碍患者。本研究经我院伦理学会批准进行。

4组患者的性别、年龄等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法 所有受试对象均接受血清AFP-L3水平及甲状腺激素水平检验，且于患者手术或肝穿刺前进行相关指标检验。采集患者清晨空腹静脉血2管，每管3 ml，并置于高速离心机以3 000 r/min转速离心5 min，取上清液及时送检，不满足及时送检条件的先保存于-80℃冰箱冷冻待检。取一管血清样品通过微量离心柱法获取血清AFP-L3，并采用磁微粒化学发光免疫分析法检测血清AFP-L3含量，仪器为全自动化学发光免疫分析仪(型号：MQ60 Pro，北京热景生物技术股份有限公司)，并选用配套AFP-L3测定试剂盒。用化学发光法检测血清甲状腺激素水平，包括血清游离T3(FT3)、游离甲状腺素(FT4)、促甲状腺激素(TSH)水平、血清总T3(TT3)以及总甲状腺素(TT4)水平，仪器为贝克曼全自动生物化学仪(型号:UniCel DxI 800)，并选用配套试剂盒。所有实验操作均严格按照试剂盒的要求进行，并严格遵守实验室规则。

慢性肝炎组、肝硬化组、肝癌组患者在明确诊断后入组，对照组受试对象在明确无乙型肝炎相关疾病后入组，利用Excel表格建立临床资料数据库。将存在临床资料缺失的患者剔除，将最终入组的有效临床数据纳入SPSS统计学软件，并进行描述性统计及相关统计分析。

1.3 观察指标 ①4组人员血清AFP-L3及甲状腺激素水平比较；②乙型肝炎肝硬化代偿期、失代偿期患者血清AFP-L3及甲状腺激素水平比较；③血清AFP-L3及甲状腺激素水平在乙型肝炎相关肝病鉴别诊断中的价值；④血清AFP-L3及甲状腺激素水平在乙型肝炎肝硬化进展程度评价中的价值。

2 结果

2.1 血清AFP-L3及甲状腺激素水平在乙型肝炎相关肝病鉴别诊断中的价值 采用血清AFP-L3、FT3水平诊断肝癌。血清AFP-L3的敏感度、特异度、PPV、NPV、准确度以及AUC均高于血清FT3。ROC曲线分析提示用血清AFP-L3、FT3水平诊断肝癌的最优临界值分别为27.8 IU/mL、3.3 pmol/L，AUC分别为0.763(0.621，0.920)、0.628(0.549，0.879)，联合检测的AUC(95% CI) = 0.835(0.694，0.956)，联合诊断的AUC显著高于单一指标诊断(Z=5.928,P=0.001)。见表1。

表1 血清AFP-L3、FT3水平诊断肝癌的效能

采用血清AFP-L3、FT3、FT4、TT3、TT4水平诊断肝硬化，纳入对照组、慢性肝炎组以及肝硬化组进行分析。ROC曲线分析提示用血清AFP-L3、FT3具有肝硬化诊断价值(AUC>0.5)，血清FT4、TT3、TT4水平无诊断价值(AUC<0.5)。血清AFP-L3、FT3水平诊断肝硬化的最优临界值分别为8.9 IU/mL、3.7 pmol/L，AUC分别为0.721(0.601，0.912)、0.523(0.512，0.890)，联合检测的AUC(95% CI) = 0.758(0.532，0.884)。见表2。

表2 血清AFP-L3及甲状腺激素水平诊断肝硬化的效能

2.2 血清AFP-L3及甲状腺激素水平在乙型肝炎肝硬化进展程度评价中的价值 采用血清AFP-L3、FT3作为乙型肝炎肝硬化进展程度评估的指标。ROC曲线分析提示用血清AFP-L3、FT3水平诊断乙型肝炎肝硬化失代偿的最优临界值分别为11.5 IU/mL、3.6 pmol/L，AUC分别为0.625(0.503，0.712)、0.531(0.420，0.698)，联合检测的AUC(95% CI)=0.689(0.521，0.768)，联合诊断的AUC显著高于单一指标诊断(Z=3.21,P=0.03)。见表3。

表3 血清AFP-L3、FT3水平诊断乙型肝炎肝硬化失代偿的效能

2.3 4组人员血清AFP-L3及甲状腺激素水平比较 见表4。

2.4 乙型肝炎肝硬化代偿期、失代偿期患者血清AFP-L3及甲状腺激素水平比较 见表5。

表4 4组人员血清AFP-L3及甲状腺激素水平比较

表5 乙型肝炎肝硬化代偿期、失代偿期患者血清AFP-L3及甲状腺激素水平比较

3 讨论

HBV感染后肝脏病变呈慢性发展，及早诊断乙型肝炎相关性肝脏疾病对于患者的早期治疗具有重要意义[12]。目前临床对于乙型肝炎相关性肝癌、乙型肝炎肝硬化的早期诊断主要依靠实验室检查以及影像检查进行综合评价[13]，实验室检查是目前最为便捷的诊断方式之一，且能够有效降低患者的诊治成本。血清AFP检查是肝癌早期筛查的重要手段，但AFP的灵敏度和特异性不够高，这可能与良性肝病患者也可表达中等浓度的AFP有关。根据糖链不同，AFP分为L1、L2、L3共3种类型，其中AFP-L3主要由肝癌细胞合成，肝癌患者AFP-L3表达显著增高；且乙型肝炎肝硬化患者血清AFP-L3水平较正常健康者表达显著增加，因此在肝脏恶性病变的诊断与鉴别诊断中具有一定的参考价值[6，7]。本研究结果提示血清AFP-L3及FT3、FT4、TSH、TT3、TT4水平在乙型肝炎相关疾病中具有一定检测价值。基于此，本研究进行了后续的诊断价值分析。

本研究结果证实了血清AFP-L3、FT3均具有诊断价值，血清AFP-L3的诊断效能更高，且联合诊断的效能高于单一指标诊断。吕春燕[14]的研究结果表明，原发性肝癌患者血清AFP-L3显著高于对照组和乙型肝炎肝硬化组。本研究结果显示肝癌组患者血清AFP-L3显著高于慢性肝炎组、肝硬化组以及对照组，与吕春燕等[14]人的研究结果相符。杨晓婷等[15]研究认为慢性乙型肝炎患者的血清甲状腺激素水平表达明显下降，随着疾病的进展其甲状腺激素水平下降越明显。本研究结果与杨晓婷的研究结论相符，本研究在明确了血清AFP-L3、FT3在乙型肝炎相关性肝癌鉴别诊断中的可能后并非简单采用相关性分析，而是进一步采用了ROC曲线分析明确其价值，联合检测AFP-L3、FT3水平能够发挥最大诊断优势。分析其原因是AFP-L3主要来源于癌变肝细胞，而FT3水平在肝脏病变后仍有一定的代偿，因此血清AFP-L3比FT3具有更高的敏感度；而甲状腺激素水平受到机体多方面调节，肝癌与其他肝脏疾病相比肝脏功能受到影响更大，因此其在肝癌与其他肝脏疾病诊断中有一定优势；结合血清AFP-L3与FT3能够进一步提高诊断的敏感度和特异度[16，17]。

在肝硬化诊断及肝硬化失代偿期诊断中，本研究结果证实了血清AFP-L3、FT3是主要的诊断标记物，且联合检测的价值更高。薛丽寒等[18]的研究结果证实，乙型肝炎肝硬化患者血清TT3、FT3在病情评估中具有重要作用，与本研究结果相符。本研究采用血清AFP-L3、FT3、FT4、TT3、TT4水平诊断肝硬化，由于肝癌组已进行诊断方案的探究，故只纳入了对照组、慢性肝炎组以及肝硬化组进行分析。研究结果显示ROC曲线分析提示血清AFP-L3、FT3具有肝硬化诊断价值，而血清FT4、TT3、TT4水平无诊断价值，与薛丽寒研究结果不同之处在于本研究患者中血清TT3水平并未表现出诊断价值。本研究结果显示，乙型肝炎相关性肝癌和肝硬化患者均可表达AFP-L3，但肝癌患者血清AFP-L3的表达量较大，而肝硬化患者亦存在少量表达，提示肝癌和肝硬化作为慢性乙型肝炎的恶性进展结局其均会高表达AFP-L3，而肝癌的恶性程度更高，其表达水平显著增加[19，20]。

综上所述，血清AFP-L3和FT3联合检测在乙型肝炎相关性肝癌、肝硬化的诊断中均具有价值，可在临床参考应用。但本研究在乙型肝炎肝硬化失代偿期诊断中，纳入的患者数偏少，有待进一步扩大样本量进行更深入的研究。