冠心病患者左室心尖形态及功能与斑块易损性显著相关

周琦，王其涛，蔡芹芹，徐伟

宿迁市第一人民医院1超声医学科，2影像科，江苏宿迁 223800；3皖北煤电集团总医院超声科，安徽宿州234000

冠状动脉粥样硬化性心脏病（CHD）是冠状动脉血管发生动脉粥样硬化出现狭窄、闭塞，导致心肌缺血、梗死的心血管疾病［1］。研究表明，冠状动脉粥样硬化斑块破裂继发血栓形成是引起CHD患者继发缺血性脑卒中甚至死亡的主要原因，易损斑块常导致冠状动脉严重狭窄，狭窄程度较稳定型斑块明显更严重［2］。有文献指出，CHD患者因冠脉狭窄导致节段性室壁缺血、纤维化，心脏局部形态异常，运动降低，心功能下降［3］。由于CHD最易累及前降支，心尖部异常最常见［4］。但目前临床鲜有关于CHD患者斑块易损性对其心尖形态及心功能的影响的研究。本研究拟观察我院收治CHD的患者不同斑块性质下左室心尖形态及心功能指标，探讨易损斑块对CHD患者心尖形态及心功能的影响。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2018年1月～2020年1月收治的53例冠心病患者为研究对象，所有患者均行超声心动图及冠状动脉CT造影（CTA）检查。根据CTA检测结果分为稳定斑块组（n=28）和易损斑块组（n=25）。诊断标准：参照《冠心病诊治指南（2007）》中易损斑块标准：急性炎症（单核/巨噬细胞以及有T细胞浸润；纤维帽薄伴大的脂质核心；内皮剥脱伴表面血小板聚集；斑块裂口；狭窄>90%。符合以上任一标准者）［5］。纳入标准：确诊冠心病患者且为左前降支梗阻者；年龄≥18岁；均行超声心动图及CTA检查。排除标准：合并风湿性心脏病、心肌疾病以及心脏瓣膜病者；合并心力衰竭；合并严重肝、肾功能异常、自身免疫性疾病或恶性肿瘤；影像学资料不清晰影响评估者。稳定斑块组男16例，女12例；年龄44～73 岁（62.58±5.39 岁）；冠脉狭窄率50%～81%[（68.25±5.89）%]。易损斑块组男14例，女11例；年龄42～72 岁（62.40±5.21 岁）；冠脉狭窄率50%～81%[（70.03±6.01）%]。两组患者年龄、性别、梗死血管、平均冠脉狭窄率比较，差异无统计学意义（P>0.05），有可比性。患者均签署知情同意书，本研究经医院医学伦理会批准。

1.2 方法

超声心动图检查：采用GE Vivid E90彩色多普勒超声检查仪，MS5探头行超声心动图检测，频率为1.7～3.5 MHz。取患者左侧卧位，连接心电图，使用探头行常规二维、三维超声心动图检测，经胸骨旁左室长轴切面测量左心室舒张末期内径（LVEDD）、左室收缩末期内径（LVESD）、左心室射血分数（LVEF）（图1）。标准心尖四腔切面测量左室心尖形态学指标：左室舒张末纵向长轴径（Ld）：心尖顶点到二尖瓣瓣环连线中点的距离；采用两条垂直于Ld的短轴D1、D2三等分Ld长轴，将左室纵向分为3部分，一等分为心尖部，测量心尖部舒张末期左右径（Dap）（图2），心尖球形指数（Siap）=Dap/(Ld/3)；测量左室舒张末期心尖夹角和左心室收缩末期心尖夹角，为心尖顶点至D1两端连线夹角（图3）。所有数据由同1名经验丰富超声心动图医师测量，均重复测量三次取均值。

1.3 评价指标

心功能指标：比较两组患者心功能指标LVEDD、LVESD、LVEF。左心室心尖心态：比较两组患者左心室心尖形态指标Dap、Siap、舒张末期心尖夹角、收缩末期心尖夹角。左心室心尖形态及功能与斑块易损性的关联：采用logistics回归分析CHD患者左心室心尖形态及功能与斑块易损性的关联。

图1 心尖部心功能测量图Fig.1 Apical cardiac function measurement.

图2 心尖部舒张末期左右径测量图Fig.2 Left and right apical diastolic diameter measurement.

图3 心尖部角度测量图Fig.3 Apical angle measurement.

1.4 统计学方法

采用SPSS20.0软件统计分析，计量资料以均数±标准差表示，行独立样本t检验，CHD患者左心室心尖形态及功能与斑块易损性的关联采用logistics 回归分析。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 心功能指标比较

稳定斑块组心功能指标LVEDD、LVESD明显低于易损斑块组（P<0.05），LVEF明显高于易损斑块组（P<0.05，表1）。

2.2 左心室心尖心态比较

稳定斑块组左心室Dap、舒张末期心尖夹角、收缩末期心尖夹角明显低于易损斑块组（P<0.05），Siap明显高于易损斑块组（P<0.05，表2）。

2.3 冠心病患者左心室心尖形态及功能与斑块易损性的logistics回归分析

斑块易损性是影响左心室Dap、舒张末期心尖夹角、收缩末期心尖夹角、LVEDD、LVESD、LVEF的独立危险因素（P<0.05，表3）。

表1 心功能指标比较Tab.1 Comparison of cardiac function indicators(Mean±SD)

表2 左心室心尖心态比较Tab.2 Comparison of left ventricular apical morphology(Mean±SD)

表3 冠心病患者左心室心尖形态及功能与斑块易损性的logistics回归分析Tab.3 Logistic regression analysis of correlation between the apical morphology and cardiac function of left ventricular and plaque vulnerability

3 讨论

冠状动脉粥样硬化是CHD的病理基础，同时相关数据显示临床上90%冠脉事件均由冠状动脉粥样硬化导致［6］。冠状动脉事件的严重性取决于斑块易损性，即斑块不稳定性。临床上将易损斑块定义为易于形成血栓的斑块，标准为低于65 μm纤维帽厚度、活性炎症、脂质核心体积高于40%的大脂质斑块、斑块有裂隙或损伤、管腔狭窄高于90%的严重狭窄以及内皮剥脱伴表面血小板聚集等。主要包括侵蚀性斑块、破裂斑块及部分钙化结节性病变［7-8］。一项关于CHD患者易损斑块对心肌厚度及心肌密度的研究指出［9］，易损斑块更易导致冠脉严重狭窄，累及冠脉供血区心肌灌注，导致心肌组织明显缺血，且多累及前降支。另外，由于基底段梗死比例较低，此段常出现代偿运动，造成室壁增厚［10］。可见易损斑块与CHD患者心肌缺血及基底段形态异常有明显关联。但目前临床缺乏易损斑块对CHD患者左室心尖形态及功能的研究。

左室收缩功能是评估心血管疾病发展、预后的重要指标，在心功能的准确评价中具有重要参考价值［11］。评估左室收缩功能的指标较多，包含局部及整体的反应血流动力学和心肌内在收缩特性的指标［12］。临床上以LVEDD、LVESD、LVEF 应用广泛。LVEDD、LVESD、LVEF水平受心肌收缩引起的心内膜位移、心腔容积变化以及左室负荷状态的影响，可整体反映左室泵功能。已有报道指出［13］，冠状动脉管径狭窄高于75%时，CHD患者左室收缩功能明显降低。并已知CHD患者斑块易损性与冠脉管径狭窄有一定关系［14］。本研究结果显示，稳定斑块组心功能指标LVEDD、LVESD明显低于易损斑块组，LVEF明显高于易损斑块组。由此可知稳定斑块组CHD 患者左室收缩功能明显优于易损斑块组。logistics回归分析显示，CHD患者斑块易损是影响心功能指标LVEDD、LVESD、LVEF的高危因素。

左室心尖部因血供和解剖结构的特殊性，在左室收缩过程中具有重要作用［15］。从血供特点看，心尖部血供来自冠状动脉前降支末梢血管，CHD患者因心肌呈节段性损伤，常直接损伤前降支末端即心尖段，严重者甚至发生室壁瘤，发生反向运动［16-17］。而从解剖结构看，左室的心肌由浅层左手螺旋形心外膜下肌、右手螺旋形心内膜下肌以及中层环形心肌组成［18］。心尖部旋涡结构由外层心肌顺时针转向内层心肌并由内层心肌逆时针转向外层心肌形成［19］，研究认为这种螺旋走向使15%肌纤维缩短便可产生60%LVEF［20］。也就是说心尖心肌射血效率远高于其他部位。研究指出［21］，心尖角度是反映左室心尖重构的重要指标。相关研究显示［22］，左室收缩功能不全患者心尖部收缩末、舒张末角度均逐渐增大。本研究中，稳定斑块组、左室心尖舒张末期心尖夹角、收缩末期心尖夹角明显低于易损斑块组。可见易损斑块CHD患者左室心尖重构现象相较稳定斑块患者严重。Siap是评估左室球形发展的常用指标，也是评估左室重构的重要指标［23］。健康常人左室呈圆锥形，而CHD患者因代偿性心肌扩张使左室心腔扩张，Dap增加，左室趋于球形化［24］。本研究中稳定斑块组左心室Dap低于易损斑块组，Siap高于易损斑块组，可见CHD患者左室心尖圆盾，形态改变明显。logistics回归分析显示，CHD患者斑块易损是影响左心室心尖形态指标Dap、舒张末期心尖夹角、收缩末期心尖夹角的独立危险因素。

综上所述，冠心病患者左室心尖形态及功能和斑块易损性具有显著相关性，提示临床可通过观察冠心病患者左室心尖形态及功能评估斑块易损性，进而采取有效措施降低血栓形成风险，改善预后。