内镜下球囊扩张术在胆管癌细胞刷检中的应用价值*

黄平晓 宋起龙 狄书杰 范彦 张姮

胆管癌起病隐匿，临床症状不典型，早期诊断较困难。病理诊断是胆管癌诊断的金标准，特异性高达100%，然而最困扰且无奈的现状是难以获得较高的阳性病理结果。逆行胰胆管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）下胆管细胞刷检操作安全且较简单，现已成为有症状胆管狭窄最常见的一线诊断方案，然而，荟萃分析提示胆管细胞刷检灵敏度仅41%～45%［1-3］，被认为不够精准。因此，如何提高刷检阳性率是一个热门也很有意义的议题。本研究对39例胆管狭窄患者采用内镜下球囊扩张术联合细胞刷检方法，探讨球囊扩张术联合细胞刷检对胆管癌的诊断价值，旨在提高胆管癌的病理诊断阳性率。

1 材料与方法

1.1 病例资料

选取华中科技大学同济医学院附属武汉中心医院2018年1月至2020年1月39例患者纳入研究，所有患者通过ERCP术前影像学（CT或MRI）诊断怀疑胆管恶性狭窄或原因不明的胆管狭窄且同意进行ERCP诊治。排除标准：术前既往已明确诊断为胆管恶性狭窄；通过术前影像学资料提示胆管狭窄为外压所致；胆管结石合并狭窄；其他良性胆管狭窄（包括各种外科手术术后所致狭窄、各种感染、外伤、Mirizzi综合征等）。原因不明胆管狭窄界定：无任何原因可寻的胆管狭窄。所有患者均签署知情同意，本研究获本院伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 使用器械 十二指肠镜TJF260v或JF260v（日本Olympus 公司），拉丝括约肌切开刀（美国Boston Scientific 公司），导丝0.035（美国Boston Scientific 公司），细胞活检刷（美国cook公司，型号：DLB-35-1.5-S），一次性胆道球囊扩张器（杭州安瑞医疗器械有限公司，球囊直径10 mm）。

1.2.2 内镜操作 本研究患者常规行ERCP诊治：插管、造影、细胞刷检、球囊扩张、再次细胞刷检，最后留置鼻胆管或置入胆管塑料支架等。所有患者均行内镜下胆管狭窄球囊扩张术，扩张过程在X线监视下进行，扩张压力依据患者疼痛耐受性多扩张至1/2或2/3额定压力值（6 atm），并于球囊扩张前及扩张后分别进行细胞刷检术。细胞刷检过程：在X线监视及导丝引导下细胞刷于胆管狭窄段刷检10次。之后进行胆管狭窄球囊扩张，扩张后再次按照上述步骤进行刷检10 次，扩张前留取刷片细胞学病理组织为对照组样本，扩张后留取刷片细胞学病理组织为试验组样本。

1.2.3 病理诊断建立及术后随访 试验组、对照组样本均经固定两位病理专业高级职称医师分别阅片、讨论后提出病理诊断意见。若未见癌细胞或异形细胞则提示刷检阴性（图1），若有癌细胞或显著异形细胞则提示刷检阳性（图2）。阴性患者中结合临床（症状、体征、内镜及ERCP 情况）仍高度考虑胆管癌同意手术，术后大体标本证实为恶性的考虑刷检假阴性；难以判断胆管癌的患者经随访2个月有进展（胆管狭窄段延长或者胆管扩张呈进行性上升）考虑刷检假阴性。2个月随访无进展，暂考虑胆管良性狭窄可能。

图1 对照组胆管细胞刷片可见细胞核大，深染细胞，无异形细胞（Liu stain×200）

图2 试验组球囊扩张联合胆管细胞刷片见呈腺样排列显著异形细胞 （Liu stain×200）

1.3 统计学处理

采用SPSS 17.0软件进行统计学分析。正态分布的计量资料采用x±s表示。应用优势性检验（McNemar 检验）分析试验组、对照组之间是否存在显著性差异。以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

共纳入符合条件的39 例患者，其中男性26 例，女性13 例，平均年龄（68.0±5.2）岁，入院时体质量指数（bodymass index，BMI）为（19.1±4.7）kg/m2。主诉包括无痛性黄疸（15 例）、上腹胀（9 例）、上腹痛（5 例）、发热（5 例）、皮肤瘙痒（3 例）、乏力及纳差（2 例）。仅糖类抗原199（CA199）升高（＞37 U/mL）10 例，仅癌胚抗原（CEA）升高（＞5 ng/mL）5例，两者均升高3例，其余21 例CA199、CEA 均为正常范围。两组患者病理诊断可见明显癌细胞或可见显著异形细胞共28 例。28 例刷检阳性患者行外科手术治疗16 例，拒绝外科手术行姑息减黄治疗12例。其余刷检阴性患者中，5例患者随访2 个月胆管狭窄段延长或者胆管扩张呈进行性上升或者多处转移考虑刷检假阴性，2例患者结合临床（症状、体征、内镜及ERCP 情况）仍高度考虑胆管癌同意手术，术后大体标本证实胆管癌，该2例患者同样考虑刷检假阴性。因此，本研究经细胞学检测、手术病理及临床随访最终考虑胆管癌35例，非胆管癌中2 例分别诊断为自身免疫性胰腺炎及胆总管多发结石所致胆管狭窄，2 例随访无进展，暂考虑胆管良性狭窄可能。28 例刷检阳性患者中，对照组刷检阳性17例，细胞刷检灵敏度48.6%（17/35）；试验组刷检阳性26例，细胞刷检灵敏度74.2%（26/35）；2 例患者对照组刷检阳性，试验组刷检阴性，合计对照组及试验组刷检阳性共28 例，细胞刷检灵敏度80.0%（28/35）。经优势性检验（McNemar检验），试验组阳性例数多于对照组阳性例数，差异有统计学意义（P=0.013）。

2.1 胆管癌不同位置之间试验组及对照组细胞刷检阳性率比较

35 例胆管癌患者中，肝门部（上段）胆管癌15 例（42.9%），中段8 例（22.9%），下段12 例（34.3%）。试验组26 例刷检阳性者中，上段、中段、下段刷检阳性率分别为80.0%（12/15）、50.0%（4/8）及66.7%（8/12）。对照组17例刷检阳性者中，上段、中段、下段刷检阳性率分别为46.7%（7/15）、37.5%（3/8）及58.3%（7/12）。提示上段胆管癌两组之间有极显著性差异（P=0.008），中段胆管癌两组之间有显著性差异（P=0.046），而下段胆管癌两组之间差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.2 术后并发症

所有患者球囊扩张过程中均有少许出血或渗血，可自行停止，术后3、12、24 h 血常规提示血红蛋白无下降趋势。术后高淀粉酶血症9 例（23.0%），术后感染性发热1 例（2.6%），术后轻症胰腺炎1 例（2.6%），无穿孔、死亡等严重并发症发生。

3 讨论

胆管癌发病率及致死率在世界范围内均有快速上升趋势［4］。目前临床实践中，绝大部分胆管癌患者一经诊断就已无法彻底切除，可外科切除的病例不足20%，故而胆管癌全球5年生存率＜5%［5］。若能早期诊断并行胆管癌根治性手术切除可明显改善患者预后。如何提高胆管癌的早期诊断是一项非常有意义且可供探索的课题。病理诊断是胆管癌诊断的金标准，特异性高达100%，然而最困扰且无奈的现状就是难以获得阳性病理。ERCP下可进行胆汁脱落细胞学检查、胆管壁活组织钳取活检及细胞刷检，有助于进行病理诊断。ERCP下胆管细胞刷检术于1975年诞生并发展至今，已成为有症状胆管狭窄最常见的一线诊断方案。近年来，有关胆汁脱落细胞学检查的研究较多且值得期待。有研究通过细胞刷检前后抽吸胆汁进行脱落细胞学检查联合细胞刷检所获取的3份病理诊断样本，联合诊断灵敏度显著高于单纯细胞刷检（84.3%vs.66.7%，P＜0.01）［6］。美国单中心研究提示胆汁抽吸脱落细胞学联合细胞刷检灵敏度约81%［7］。此外，荧光原位杂交技术可提高肝门部胆管癌胆管细胞刷检的诊断准确性［8］。伴随内镜各类胆管腔内超声检查、Spyglass胆道镜等技术的发展，借此诊治胆管癌阳性率也可提高，但上述设备或技术仅在较大的ERCP诊治中心配置，考虑到国情、经济效益比，临床应用很难大范围推广。

胆管癌患者95%以上为腺癌，多沿胆管壁向近段胆管或肝门匍匐生长及向黏膜下缓慢浸润生长。浸润型为胆管癌最常见类型。因此，胆管癌可侵犯周围组织及淋巴结，常侵犯神经和肝脏，较少远处转移，早期发生转移者较少，若能更早期诊断胆管癌，患者预后可得到显著提高。胆管癌的早期诊治研究远不及近年较热门的消化道早癌研究。根据上述胆管癌生长方式特点，本研究认为通过内镜下球囊扩张后腔内黏膜层组织挤压破损之后，黏膜下比例更高的癌细胞可更多分布及暴露于胆管内壁。在此基础上再进行胆管细胞刷检理论上可获取到更多的阳性组织，从而提高细胞刷检阳性率。胆管球囊扩张术及细胞刷检术均为ERCP常规的诊治流程，操作较简单，容易推广。目前鲜见联合上述两种手段用于诊断胆管癌的报道。早期国内仅一篇研究证实，球囊扩张前后经皮肝胆道造影下胆道活检是影响胆道活检灵敏度的最重要的独立因素［9］。国外研究证实胆管狭窄扩张+细针穿刺活检+细胞刷检可显著提高胆管恶性狭窄的诊断灵敏度，尤其对于胰腺癌及胆管癌转移的胆管恶性狭窄［10］。基于此，本研究首次提出通过内镜下球囊扩张术联合细胞刷检用于诊断胆管癌，以期提高胆管癌的早期诊断率。

本研究试验组刷检灵敏度为74.2%（26/35），显著高于对照组细胞刷检灵敏度48.6%（17/35），合计对照组、试验组细胞刷检灵敏度更高，为80.0%（28/35），提示内镜下球囊扩张术联合细胞刷检可提高胆管癌的病理诊断灵敏度，球囊扩张前后分别进行细胞刷检可提高诊断灵敏度，尤其对于中上段胆管癌临床意义更加显著。本研究初步证实，采用球囊扩张术联合细胞刷检，不仅可以提高刷检阳性率，同时具有较好的安全性。研究中发现除了球囊扩张过程中引起少许“自限性出血或渗血”外，未增加其他ERCP相关并发症。分析原因：1）考虑类似于胃肠道肿瘤患者内镜下活检，患者若无凝血异常或血小板下降者大多均可自行止血；2）所有患者术后均置入鼻胆管或胆管塑料支架引流，支架或者鼻胆管本身对局部有压迫止血效果。本研究中2 例患者对照组阳性而试验组阴性，术中使用球囊扩张的压力均为3 atm（1/2额定压力），考虑为球囊扩张前对照组细胞刷检充分取材理想所致，但也不排除胆管癌细胞分布较少或较局限的原因。单中心病理阅片能力也是影响胆管细胞刷检诊断价值不可忽视的因素。此外，本研究大胆推测有无可能胆管癌类似于胃癌“一点癌”或微小癌导致；所使用球囊扩张压力值与细胞刷检阳性率是否存在一定关系；胆管癌的生长方式是否存在其他可能性等问题。鉴于本研究样本量有限且为单中心，上述疑问及推测均有待更多中心及多样本的研究进行总结及验证。通过本研究的初步探讨，认为内镜下球囊扩张术有助于提高胆管细胞刷检阳性率，且操作比较简单，推广性强，可提高胆管癌的病理诊断灵敏度。