EB病毒感染相关性噬血细胞综合征患者的临床诊断与骨髓细胞学特点分析

宋楠楠

噬血细胞综合征(HPS)与感染EB病毒相关,是一种反应性的单核吞噬疾病,所以又称为噬血细胞性淋巴组织细胞增生征(HLH)。患者主要临床症状有高热、咳嗽咳痰等,但部分患者的肝脾不显著肿大［1］。因该病的临床表现不典型,特异性差,所以确诊难度大,误诊、漏诊较多。本研究选取40例EBV-HPS患者作为研究组,另选同期本院40例体检者作为对照组,记录并比较两组的外周血检查和骨髓细胞学特点,可作为临床证据诊断该病,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年5月～2020年5月大连市金州区第一人民医院接诊的40例EBV-HPS患者作为研究组,其中男27例,女13例；年龄5～52岁,平均年龄(32.8±9.3)岁。另选取同期体检者40例作为对照组,其中男26例,女14例；年龄6～50岁,平均年龄(31.3±8.5)岁。两组患者的一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 纳入及排除标准

1.2.1 纳入标准 所有研究组患者均需符合以下8条诊断标准中的5条：①发热；②脾大；③中性粒细胞<0.9×109/L,Hb<90 g/L,PLT<90×109/L；④患有高甘油三酯血症和(或)低纤维蛋白原血症；⑤骨髓、脾或淋巴结中出现噬血细胞现象,但排除恶性病变；⑥自然杀伤细胞(NK)的活性下降或丧失；⑦铁蛋白≥400 μg/L；⑧可溶性CD25≥2500 U/ml。

1.2.2 排除标准 ①遗传性噬血细胞综合征和肿瘤性噬血细胞综合征；②研究前1个月内使用细胞毒性药物、免疫抑制药物和免疫调节药物的既往史。

1.3 方法 ①血常规、血生化和凝血指标常规检查：两组研究对象入院时抽取静脉血,然后置于抗凝试管,血常规的检测采用日本希森美康XE-2100,记录研究对象的WBC、Hb和PLT；血生化检查采用德国罗氏全自动生化分析仪进行检测,记录TG水平；凝血指标采用日本希森美康CS5100进行检测,记录患者的的FIB、PT和APTT。②骨髓细胞学检查：两组研究对象在髂前或髂后上棘穿刺取骨髓,涂片6～10张,常规瑞-姬氏染色和铁染色,同时涂外周血片4张。先用低倍镜观察骨髓取材、涂片和染色情况,评估骨髓增生度,再使用油镜进一步放大观测,在视野内挑出300个有核细胞,对其的形态作记录分析。观测三系细胞计数,评估巨核系和单核细胞系等增生情况,判断骨髓增生度［2］。

1.4 观察指标 比较两组研究对象的血常规、血生化和凝血指标水平及骨髓细胞形态学检查结果。血常规指标包括WBC、Hb、PLT；血生化指标包括TG；凝血指标包括FIB、PT、APTT。

1.5 统计学方法 采用SPSS19.0统计学软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差()表示,采用t检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组血常规、血生化和凝血指标指标水平比较 观察组的WBC、Hb、PLT、FIB均低于对照组,TG高于对照组,PT、APTT均长于对照组,差异具有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2.2 两组骨髓细胞形态学检查结果比较 观察组患者早幼粒细胞、早幼红细胞占比分别为30.00%、60.00%,均高于对照组的2.50%、10.00%,淋巴细胞、成熟单核细胞占比分别为5.00%、7.50%,均低于对照组的22.50%、25.00%,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表1 两组血常规、血生化和凝血常规指标比较()

表1 两组血常规、血生化和凝血常规指标比较()

注：与对照组比较,aP<0.05

表2 两组骨髓细胞形态学检查结果比较［n(%)］

3 讨论

组织细胞增多症(reactive histiocytosis,RH)是由于各种因素导致单核巨噬细胞吞噬自身细胞的一组良性的症候群,也叫做噬血综合征。其发病可能与感染和免疫控制紊乱关系密切,同时与结缔组织病、免疫抑制等也有关。各种感染的病原体均能诱发该疾病,占相关病例的63%～76%,其中病毒感染占较大部分,约占38%,最常见的有EB病毒、巨细胞病毒和疱疹病毒,其他的如肝炎病毒、B19病毒、腺病毒、登革热病毒等,也比较常见。而以细菌感染为主的病例中,革兰阴性杆菌临床上出现的几率最高,同时还可以发生在肠伤寒、肺结核等疾病中。此外,诸如感染真菌、支原体、立克次体、利什曼原虫后也能发病；像酗酒、结缔组织疾病、某些遗传性疾病、风湿免疫性疾病、血液病、恶性肿瘤、获得性免疫缺陷综合征,和脾脏切除术后都可能发生,也多见于使用免疫抑制剂的患者。分化较好的组织细胞增加,细胞的形状大部分正常或略有稍微的变形,少量因伤寒或粟粒样结核诱发起病,并有明显的细胞变形,但各个细胞的形状、体积、细胞核的形态和分化进度,则明显低于恶性细胞病所表现的程度。吞噬自身细胞的表现时有发生,巨噬细胞可以侵入到骨髓之间,或者髓索与淋巴结窦状隙之间。还可以侵害肝脏的窦状隙,并进一步影响门静脉及其周边肝细胞,致使肝细胞出现损伤表现。自淋巴结组织穿刺后取病理样本,可以发现淋巴组织多保存较好,少量有凋亡和部分纤维化,特别是在淋巴结发生中心和脾红髓区,其表现更明显。有可能出现与原发疾病关系密切的临床症状。某些病毒可导致组织细胞诱发反应性增殖时,常伴有淋巴细胞和浆细胞,对特殊的淋巴组织细胞产生广泛浸润。HPS发病主要因为感染EB病毒,主要表现为巨噬细胞的快速生长,吞噬细胞活跃,开始攻击自身血液细胞［3］。到现在为止,HPS的具体发病原理还没有完全弄清楚,其形成的可能性大概为感染导致巨噬细胞活跃,并生成大量的细胞因子,导致T淋巴细胞和巨噬细胞的功能亢进,干扰人体控制免疫的功能,Th1和Th2的比率减少,甚至倒置,Th1细胞功能亢进,并分泌更多白细胞介素-6(IL-6)因子,导致巨噬细胞更加活跃,吞噬功能更强烈,所以会出现HPS。儿童对此病较敏感,因疾病的损害是可逆的,所以基本上远期预后较理想,但成人因细胞活性更强烈,所以损害更严重。因为此病的症状和体征不十分明显,临床上可能区分不清,有些病例可能误诊,从而延误正确的处置,造成更不良的后果。据统计HPS的病死率可达20.00%～40.00%［4］。HPS的症状体征因人而异,但大多数是高热,有盗汗、体重下降、脾脏或淋巴结肿大、皮疹等症状。若发展至中枢神经系统和肺,会出现对应的症状和体征。当出现严重肝损害或并发弥散性血管内凝血(DIC)时,会导致大面积出血。虽然很多症状可因原发疾病的转归和治愈,尤其是有效控制感染,可以缓慢的消退,但大概有16%的患者,因为出现多脏器功能衰竭,患者凝血异常导致的大出血而死亡,其临床症状与体征和恶性肿瘤常不易鉴别［5］。其诊断标准为：①持续发热,最高体温≥38.0℃达到3周以上；②脾脏大,并出现全血细胞下降等脾亢症状；③肝功能下降,并导致凝血因子减低；④在骨髓涂片中,噬血细胞占有核细胞的比率≥3%,并对各造血、免疫器官组织浸润。以下各项检测可显著辅助鉴别：①在脑脊液中,单核细胞较正常的增加；②肝脏的病理检查提示肝脏炎性反应,呈持续性进展,发展较慢；③自行灭活的吞噬细胞功能降低。临床上有淋巴结肿大等感染症状,并有黄疸、水肿等肝功能异常症状,当脑膜受累时,会表现相应的脑膜刺激征,有利于HPS的诊断。本次研究通过分析EBV-HPS患者的临床资料,得到EB病毒感染导致的HPS的生化及生理反应特点。在此次研究中,因实验对所有患者均做骨髓穿刺和骨髓涂片观察检测,将所有患者的骨髓涂片观察结果对比后,得知HPS的骨髓象显著活跃,在涂片中能观察到大量异常的吞噬细胞,并出现粒细胞中毒病变。

总之,对可疑的EBV-HPS患者行骨髓穿刺和骨髓涂片观察检测,可具有显著的准确性。而且,在用显微镜观测涂片时,切记不要漏掉涂片的末段,可以找到更多的被破坏的红细胞。当吞噬细胞显示很多空泡,同时吞噬红细胞等血细胞>5.00%时,提示患者的预后不良。