探讨经肛穴肛门成形术治疗女婴肛门闭锁直肠前庭瘘的临床意义

鞠玉林 沈伟 张欣

先天性肛门直肠畸形的发病率为1/17000～7000,占消化道畸形的首位。先天性肛门直肠畸形有很多种,大多数女性儿童有瘘管［1］。其中最常见的肛肠畸形,是直肠前庭瘘。手术是唯一有效的治疗方法。先天性肛门直肠畸形的外科治疗方法很多,前矢状入路肛门成形术和前矢状面肛门成形术为临床最常用的技术［2］。近年为减少术后并发症及会阴损伤,临床常采用经肛门穴位成形术治疗女婴肛门闭锁直肠前庭瘘。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年1月～2020年5月在沈阳市肛肠医院小儿外科收治的60例女婴肛门闭锁直肠前庭瘘患儿,按照随机数字表法分为对照组和试验组,每组30例。对照组手术年龄26.5～61.9 d,患儿平均手术年龄(42.4±6.51)d；直肠盲端至正常肛门位置的距离,即直肠盲端高度11～29 mm,平均直肠盲端高度(16.9±5.9)mm,其中有3例合并泌尿生殖系统畸形,2例合并脐疝。试验组手术年龄26.2～61.3 d,平均手术年龄(43.5±5.94)d,直肠盲端至正常肛门位置的距离,即直肠盲端高度10～30 mm,平均直肠盲端高度(17.3±5.7)mm,其中有4例合并泌尿生殖系统畸形,3例合并脐疝。两组一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：临床表现为明显肛管隐窝患儿；患儿瘘管位于阴道后面和后联合体前面,且瘘管大小约0.4～1.4 cm；5例结肠扩张患儿进行钡灌肠,但钡剂排泄功能良好,其余患儿结肠未见异常。排除标准：心、肝和肾等重要器官发育不全患儿。

1.3 治疗方法 临床测量标记与直肠盲端的距离,试验组采用经肛穴肛门成形术：麻醉后取截石位,悬吊双腿后留置导管,肛穴皮肤纵向切开,皮下组织以括约肌为中心用电刀切开,直肠钝性分离至直肠盲端。直肠盲端用组织钳夹紧后游离于瘘口。在瘘口附近切除直肠瘘后壁。切除瘘管两侧,及后壁1周。游离直肠前壁,小心分离直肠和阴道共同壁以免损伤阴道。直肠无张力下拉至肛门,游离长度2.0～4.5 cm。瘘口用5-0可吸收缝线缝合1～2针,封闭原瘘口软组织。将直肠瘘切开后使其直径与肛门大小相等。直肠浆膜肌层用1号丝线,固定在肛门皮下组织上,直肠与皮肤切缘吻合后4-0可吸收缝线中断。形成的肛门可以穿过小指。用凡士林纱布包住肛管。对照组采用传统前矢状入路肛门成形术：术中取石位,留置导尿管。电刺激确定横纹肌复合体中心。在瘘管周围从瘘管到瘘管后部,到括约肌横纹肌复合体中心缝合牵引线,正中矢状切口。将皮肤和皮下组织切至直肠后壁,切开肛门括约肌前部以显示横纹肌复合体。止血后将游离直肠置于横纹肌复合体的中央。采用4-0可吸收缝线重建会阴体来缝合横纹肌复合体前部。采用5-0可吸收缝线将直肠末端全层与周围皮肤缝合形成肛门,间断缝合肛门前部皮肤。1例直肠扩张的患儿可自由拔出扩张的直肠进行切除。术后2 d预防性使用抗生素。早期禁食并给予肠外营养5 d。晚期开始服用前列地尔进行肠内营养,同时服用蒙脱石粉以减少排便次数。双侧大腿外展暴露会阴,每3小时或排便后生理盐水、碘伏冲洗切口,保持会阴干燥。术后2周开始肛门扩张。

1.4 观察指标 比较两组患儿手术时间及术后住院时间以及并发症发生情况。并发症包括伤口感染、黏膜脱垂、肛门狭窄以及直肠回缩。

1.5 统计学方法 采用SPSS23.0统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差()表示,采用t检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术时间及术后住院时间比较 试验组手术时间(100.3±27.9)min、术后住院时间(6.3±1.9)d均短于对照组的(116.0±32.8)min、(7.6±2.8)d,差异均具有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组手术时间及术后住院时间比较()

表1 两组手术时间及术后住院时间比较()

注：与对照组比较,aP<0.05

2.2 两组并发症发生情况比较 试验组伤口感染、黏膜脱垂、肛门狭窄、直肠回缩发生率分别为3.33%、6.67%、0、3.33%,均低于对照组的20.00%、26.67%、13.33%、20.00%,差异均具有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组并发症发生情况比较 ［n(%)］

3 讨论

先天性肛门闭锁前庭瘘(anorectal malformation vestibular fistulae,ARMVF),为临床高发的消化道畸形疾病,常常高发于女性,主要的临床表现为在会阴区有正常的肝门部位但是没有肛门,尿道和阴道正常,于阴道口后方见直肠开口于前庭的屡口。调查显示,中国女婴肛门直肠畸形总的发生率是1.12/万,大部分合并屡口的低位无肛。由于前庭屡多位于低位,患儿的盆底肌多发于较好,术后恢复较好,莫优炼等［3］研究显示,先天性肛门闭锁前庭屡患儿多数采取手术治疗,并且术后排便功能恢复较好,并且住院时间较短。肛门闭锁直肠前庭瘘手术治疗方法多种多样。过去使用前矢状入路肛门成形术,和肛门成形术治疗女性婴儿肛门闭锁。前矢状入路肛门成形术的优点为手术野清晰,但是瘘管到肛门会阴体,必须分开,会阴体切口靠近肛门和尿道被尿液和大便污染,严重者会阴体裂开和愈合后,可能出现瘢痕,甚至累及肛门,阴道嵴短而小,瘢痕体质的儿童,会阴体瘢痕较明显,影响会阴长期功能。然而在游离瘘管和直肠通过瘘管的过程中,不可避免地要扩大切口,以获得游离瘘管,和直肠所需的空间,而且暴露性差且阴道后壁容易损伤。因此这种手术方法在临床上逐渐被取代［4］。肛穴肛门成形术切口位于肛门点,使用肛门牵开器后,可以完全暴露,直肠瘘管和盲端可通过肛穴游离,瘘管完全切断后用组织夹将瘘管末端夹紧。直视下可将直肠,和阴道共同壁分开,降低阴道损伤风险。与肛门成形术后瘘管转位术相比的肛穴肛门成形术瘘管不扩大,仅需缝1～2针,与前矢状入路肛门成形术相比,肛穴肛门成形术保留肛门切口与瘘管之间的皮肤,和会阴体,减少了感染的发生,避免了会阴瘢痕的形成而最大限度地减少了手术创伤。会阴体或会阴中央腱,是会阴深部的一种腱状结构。许多会阴肌肉附着在其上可协调和加强盆底,具有更大的韧性。完整的会阴体有固定肛门直肠,固定阴道,在阴道和直肠之间提供物理屏障等许多功能,会阴不全可能影响性功能和分娩方式。会阴损伤与尿和大便失禁、盆腔器官脱垂密切相关。接受肛门成形术的儿童,可能存在一些妇科问题,需要后续如获得性阴道狭窄、尿道阴道或直肠阴道瘘、会阴体功能不全或缩短等手术治疗,这些都与术后会阴并发症有关。在育龄妇女的异常会阴,可导致阴道分娩时会阴撕裂增加。因此恢复会阴的外观,和功能是非常重要的。前矢状入路肛门成形术组有个别出现会阴感染、裂开及瘢痕形成。肛门成形术后便秘,和大便难出是影响儿童生活质量的最常见并发症。在这项研究中,两组的粪便污染和便秘的发生率都很低。前矢状入路肛门成形术组仅1例瘢痕增生严重,肛门狭窄,瘢痕体质导致排便困难,经调整饮食、定期扩肛、生物反馈治疗后,其余便秘、粪污患儿均有不同程度的改善,尤其是粪污次数较多的患儿［5］。通过定期的生物反馈治疗,症状明显减轻。肛穴肛门成形术适用于肛管闭锁、盲囊明显、直肠盲端高度<2.5 cm的儿童。盲囊不明显时,直肠呈管状狭窄,直肠盲端高度>2.5 cm。疗效较为显著,从本试验也可以看出,采取经肛穴肛门成形术的女婴手术时间短,术后恢复快,可以推广。

综上所述,对女婴肛门闭锁直肠前庭瘘患儿,采取经肛穴肛门成形术明显优于传统前矢状入路肛门成形术,经肛穴肛门成形术对患儿有良好的有效性,以及治疗安全性,值得临床推广。