无管化经皮肾镜取石术治疗上尿路结石的临床疗效探讨

邱志勇 杨必林 刘武 廖仕芬

经皮肾镜取石术属于泌尿外科常见手术方式,近些年该术式已成为肾结石及输尿管上段结石的首选方案,由于经皮肾镜取石术微创、恢复快速且疗效确切,已成为当前复杂性结石、上尿路结石的首选治疗术式［1］。常规状况下,经皮肾镜取石术后会留置肾造瘘管,便于术后肾造瘘通道的尿液引流及止血,但疗效不够确切,还会增加患者疼痛、活动受限等。随着临床技术的日趋成熟,无管化经皮肾镜取石术将成为日后的发展趋势［2］。无管化经皮肾镜取石术是由传统经皮肾镜取石术演变而来的,在上尿路结石中可在经皮肾镜取石术的最后阶段选择性地不放置造瘘管,用双J管或输尿管导管引流,避免肾造瘘管增加通道感染、术后出血、疼痛等并发症［3］。对此,本研究对患者应用无管化经皮肾镜取石术治疗,以求在不增加并发症几率的同时提升疗效,促进临床康复,现进行如下探究。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年7月～2020年10月本院收治的上尿路结石患者105例,依据手术方式的不同分为研究组(53例)与对照组(52例)。对照组中男31例,女21例；年龄27～54岁,平均年龄(41.3±4.8)岁；29例肾结石,23例输尿管上段结石；结石直径15～28 mm,平均直径(20.3±2.8)mm。研究组中男33例,女20例；年龄26～56岁,平均年龄(41.4±5.2)岁；27例肾结石,26例输尿管上段结石；结石直径16～29 mm,平均直径(20.7±2.8)mm。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。此次研究者及家属均悉知且签字同意,同时通过了本院伦理委员会审核。

1.2 方法 术前对肾功能检测,对肾功能不全者行穿刺引流,肾功能复常后手术［4］。若存在感染,先行肾造瘘引流并对引流液进行细菌培养,给予抗感染治疗,1～2 d后复查尿常规,感染控制后进行手术［5］。

1.2.1 研究组 采用无管化经皮肾镜取石术治疗,方法：给予连续硬膜外麻醉,选取俯卧位,将F5输尿管导管植入患侧输尿管,逆行注水制造人工肾积液,垫高腹部形成腰背部张力,彩超下选腋后与肩胛线区11或12肋间作穿刺点,穿刺至肾盏后,见尿液流出表示穿刺成功。斑马导丝导入肾集合系统,并建立取石通道并冲洗,借助C臂机及彩超监视,创建工作通道,并将肾镜置入至输尿管上段、肾盏、肾盂,用塑料套鞘套住结石,用气压弹道碎石机或钬激光进行碎石,并将碎石用高压灌注泵水流冲出或石钳夹取出,结合B超探查结石清除状况,无残留、无出血后在输尿管内留置一根双J管,拔除工作鞘,不放置肾造瘘管,切口不进行特殊处理,纱布直接覆盖并加压粘贴,观察血尿情况及有无漏尿,术后2 d行B超检查［6-8］。

1.2.2 对照组 采用微创经皮肾镜取石术治疗,手术方法同研究组,患者在清石结束后,予以B超及C臂X线检查,确保不存在结石残留后,留置F6双J管及肾造瘘管,其余同研究组［9,10］。

1.3 观察指标及判定标准

1.3.1 对比两组治疗效果 显效：经治疗,患者上尿路结石取净,无残留,无大出血,无临床患病症状；有效：结石基本取净,无严重并发症出现,患病症状明显改善；无效：存在结石残留,严重并发症,患病症状无明显改善。治疗总有效率=显效率+有效率。

1.3.2 对比两组患者临床指标 统计患者治疗中的手术操作耗时(置镜至缝合皮肤)、术中出血量、术后导尿管留置时间、住院时间及术后3 h疼痛度,疼痛度通过视觉模拟评分法(VAS)法测评,把标记刻度的纸条让患者依据自身疼痛感受度进自行标记(1分1级,0～10分代表无痛至最痛)。

1.4 统计学方法 采用SPSS18.0统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差()表示,采用t检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床指标对比 研究组手术操作耗时、术后导尿管留置时间及住院时间短于对照组,术中出血量少于对照组,术后疼痛评分低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2.2 两组治疗效果对比 研究组治疗总有效率90.6%高于对照组的75.0%,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表1 两组临床指标对比()

表1 两组临床指标对比()

注：与对照组对比,aP<0.05

表2 两组治疗效果对比［n(%),%］

3 讨论

伴随腔镜技术的不断发展,多数需开放术治疗的上尿路结石可通过经皮肾镜取石术治疗,术后需要常规留置肾造瘘管7 d来对尿液引流,预防尿囊肿及尿外渗,并借助其进行压迫止血,或作为再次经皮肾镜取石术的手术通道［11］。此外,肾造瘘管留置还可以对肾脏尿液引流,促使术后感染率下降。经皮肾镜取石术后出现感染主要因毒素、细菌入侵到血液及形成术后肾周脓肿所致,术后感染的发生几率跟手术时间、术前尿路感染、围术期出血量等存在相关性。此外有研究指出,术后感染跟术中冲洗液频率存在相关性［12］。但多数患者在带肾造瘘管期间会出现腰部疼痛、尿液外渗等,不但生活不便,还会导致住院时间延长。无管化概念由国外学者在1984年提出,但在1986年相关报道显示,2例无管化经皮肾镜取石术术后,1例患者出现术后出血,另1例出现结石复发,加之多数学者认为无管化经皮肾镜取石术存在较大风险,导致无管化取石术的发展受制［13］。近些来,伴随泌尿外科技术的发展及医疗器械的更新,该技术被重新应用于临床,且其能减轻肾脏损伤、术后疼痛,还可促进临床康复,受到临床重视。

本研究发现,研究组手术操作耗时、术后导尿管留置时间及住院时间短于对照组,术中出血量于少对照组,术后疼痛评分低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。表明不留置肾造瘘管可有效减轻术后疼痛,缩短住院时间。且大量国内外学者认为,对具备手术指征的患者实施无管化经皮肾镜取石术治疗,具有较高的安全性,不易引发严重并发症。且本研究发现,研究组治疗总有效率90.6%高于对照组的75.0%,差异有统计学意义(P<0.05)。表明了无管化经皮肾镜取石术对提升临床疗效的积极作用。分析发现,该术式存在以下优势：①该术式属于微创手术,手术瘢痕小,美观度高；②手术通道不与外界接触,降低了手术感染化脓几率,不存在肾造瘘管异物诱发的无菌性炎症；③减轻术后疼痛,利于患者舒适度的提升；④不存在术后肾造瘘管的牵拉感,患者行动方便；⑤缩短住院时间,医疗费用更节省；⑥明显减少尿漏,无需另外拔除肾造瘘管,避免尿液外渗,且无需填塞纱条或更换敷料［14］。

经皮肾镜取石术的主要并发症为肾脏出血,在穿刺通道的选择方面,经皮肾镜取石术多选肾脏背侧后组肾盏为穿刺点,因此处属于相对无血管区域。借助B超引导,调至目标肾盏显露,顺沿肾乳头方向进行穿刺。穿刺时,要严格遵循“宁浅勿深”原则,通过导丝引导,依次建立通道,避免肾盏损伤加重。选择最佳穿刺点,才能有效减少通道扩张及穿刺过程中的出血量,实现无管化。在退镜前,先留置导丝观察穿刺通道的出血状况,必要可予以电凝止血。针对无管化通道出血另外一种处理方法是应用可吸收材料进行封闭剂封堵压迫止血。无活动性出血是无管化经皮肾镜取石术实施的必要条件,此外作者认为,选取最佳穿刺点,并给予精确的通道扩张技术,结合术中熟练应用镜体及工作通道摆动技术,极为关键［15］。

综上所述,对上尿路结石患者应用无管化经皮肾镜取石术治疗,可提升临床疗效,改善临床指标,促进临床康复,值得借鉴。