2种手术入路钢板内固定治疗桡骨远端骨折的效果比较

虞俊波 杨 洋(通讯作者) 刘佳佳 薛建华

(南通大学附属医院急诊外科，江苏 南通 226001)

桡骨远端骨折是急诊外科比较常见的骨折类型[1]，其中在临床又以桡骨远端关节内骨折最为常见[2]。多数桡骨远端骨折经保守治疗就可以恢复手部功能，但对于关节内骨折及不稳定关节外骨折，则主张手术治疗。传统的手术入路包括掌侧入路、背侧入路和桡骨茎突入路，在临床应用比较多的是掌侧入路[3]。不同的手术入路有着自身优势，也存在一定弊端。为比较掌、背侧2种手术入路的临床治疗效果，本研究对筛选的70例桡骨远端骨折患者展开研究，现将结果报告如下。

临床资料

1 一般资料：将2018年1月-12月我院收治的70例桡骨远端骨折患者按手术入路分为掌侧入路组和背侧入路组。掌侧入路组有36例患者，男14例，女22例；年龄44-68(59.31±5.01)岁；AO分型：B型19例(B16例，B27例，B36例)，C型17例(C111例，C25例，C31例)。背侧入路组有34例患者，男14例，女20例；年龄41-69(60.15±5.26)岁；AO分型：B型15例(B15例，B26例，B34例)，C型19例(C19例，C29例，C31例)。2组资料比较，差异具有可比性(P>0.05)。纳入标准：(1)影像学证实为桡骨远端骨折，且为单侧；(2)有手术适应证；(3)AO分型为B、C型。排除标准：(1)开放性或病理性骨折；(2)身体多部位骨折；(3)凝血有异常。

2 治疗方法：掌侧入路组：麻醉成功后取腕掌侧入路，在前臂远端掌侧位置作一纵行切口，大约6-8cm，显露桡侧腕屈肌腱，分别将桡动脉牵向桡侧，桡侧腕屈肌、拇长屈肌牵向尺侧，纵行切开旋前方肌向尺侧牵拉，充分显露骨折断端，在直视下完成复位。借助克氏针辅助固定，植入掌侧钢板，透视骨折复位良好，用螺钉固定，缝合旋前方肌，冲洗手术切口后关闭。背侧入路组：于腕背侧Lister结节处向近端作一纵形切口，大约6-8cm，切开伸肌支持带，将桡侧腕短伸肌腱和拇长伸肌腱分别向两侧拉开，显露lister结节及骨折断端，骨膜下分离，随后进行复位。克氏针辅助固定，钢板塑型后置于桡骨背侧，透视复位理想，螺钉固定，冲洗切口后予以缝合。术后严密观察患肢血运、感觉，抗菌药物预防感染，进行功能锻炼。

3 观察指标：记录并比较2组患者术中术后相关指标(手术时间、术中出血量、住院时间)；出院后继续随访6个月，记录骨折愈合时间，在最后1次随访时测量桡骨掌倾角、尺偏角和桡骨高度，评价腕关节功能，对发生的并发症进行统计。腕关节功能采用Dienst腕关节评分标准[4]评价，优：腕关节功能完全恢复，无外形异常及疼痛；良：腕关节功能基本恢复，偶感疼痛；中：腕关节功能局部受限，轻度畸形，伴轻微疼痛；差：腕关节功能明显障碍，明显畸形，很疼痛。

4 统计学处理：所有数据均应用SPSS17.0软件进行分析，P<0.05为差异有统计学意义。

5 结果

5.1 2组相关指标对比：对所记录的手术时间、术中出血量、住院时间和骨折愈合时间等指标进行对比，发现2组之间的差异无统计学价值(P>0.05)，见表1。

表1 2组术中术后相关指标比较

5.2 2组影像学指标对比：随访6个月发现，2组之间掌倾角、尺偏角及桡骨长度比较无统计学差异(P>0.05)，但与术前比较，3项指标都明显改善(P<0.05)，见表2。

表2 2组掌倾角、尺偏角及桡骨高度比较

5.3 2组术后腕关节功能对比：术后6个月2组腕关节功能对比，优良率无统计学差异(P>0.05)，见表3。

表3 2组术后腕关节功能比较(n，%)

5.4 2组术后并发症对比：对术后2组发生的并发症进行统计发现，差异无统计价值(p>0.05)，见表4。

表4 2组术后并发症比较(n，%)

讨 论

桡骨远端骨折多为高能量损伤，其治疗原则为有效固定骨折端，尽量恢复原有解剖形态、力学结构和关节功能[5]。在治疗上，临床并未形成统一认识，甚至对治疗方法的选择存在一定的争议。掌、背侧入路是临床应用得比较多的手术治疗方式。掌侧入路的位置选择在桡动脉与桡侧腕屈肌间，进入后通过切开旋前方肌使得骨折端得以暴露，直视下复位更加方便，固定也十分牢靠。而且桡骨远端掌侧面相对平坦，钢板固定对背侧软组织产生的影响更小，符合张力带效应，利于术后恢复。背侧入路位置选择在桡侧腕短伸肌与拇长伸肌间，解剖位置浅显，易显露关节面与骨折端，方便复位，也利于结构稳定。部分文献认为，手术入路选择在掌侧更符合生物力学标准[6]。但缪杰佳[7]等人研究认为这2种入路钢板内固定并不存在明显差异，都可以取得比较理想的固定效果，都能促进腕关节功能恢复。本研究对所收集到的数据进行比较，在手术时间、术中出血量、住院时间及手术后骨折愈合时间等方面，2组数据对比无明显差异(P>0.05)；最后1次随访测量的掌倾角、尺偏角及桡骨长度都较术前有了明显改善(P<0.05)，但组间比较无统计学差异(P>0.05)；术后腕关节功能评价也无统计学差异(P>0.05)。以上研究结果证实了缪杰佳等人的结论，2种手术入路都能恢复桡骨原有的解剖结构及关节功能。有文献认为相对于背侧入路钢板内固定，掌侧入路的优势在于并发症少[8]。掌侧入路钢板内固定有损伤正中神经的风险，但该侧较多的肌性组织保护降低了切口感染的几率。背侧入路由于掌倾角的存在，螺钉易误入关节腔引起创伤性关节炎；背侧软组织浅薄，术后易发生肌腱粘连。本研究中，掌侧入路组共发生并发症4例次，背侧入路组发生5例次，2组对比无统计学差异(P>0.05)，与文献研究结论存在一定差异。随着研究的深入，经生物力学实验证实，从掌侧放置钢板治疗背侧移位骨折，同样能达到相同的力学稳定效果[9]。从解剖角度分析，掌侧骨面较平滑，肌性组织较多，利于钢板的放置及固定。因此，在桡骨远端骨折治疗方法选择上，如果复位和固定效果能得到保障，可以优先考虑操作方便的掌侧入路[10]。

综上所述，掌侧、背侧入路钢板内固定治疗桡骨远端骨折都能取得相似的临床效果。选择手术入路时要以恢复腕关节功能最大化为前提，尽量选择操作方便、风险相对较小的手术入路，确保患者安全。