尿酸正常的痛风髋合并股骨头坏死诊治分析

王 晶 赵家安 陈亚影 刘烈斌

(中山火炬开发区医院骨科，广东 中山 528436)

发生在髋关节的痛风性关节炎较为少见，而临床上罕有尿酸正常的痛风髋合并股骨头坏死病例见诸报道。此类病例中因患者主诉腰椎、膝、踝等关节疼痛而血清尿酸正常水平，容易被误诊和漏诊。我们报道1例尿酸正常的痛风髋合并股骨头坏死病人，经全髋关节置换手术证实，且术后效果满意。现报告如下。

临床资料

1 一般资料：患者男，56岁，因“双下肢反复疼痛2年，伴右髋活动受限3个月”于2019年3月2日入住我院。患者2年前开始无明显诱因出现双下肢疼痛，无畏寒、发热症状，在外院行腰椎间盘CT及查体后诊断为腰椎间盘突出症，予以腰部理疗及针灸等治疗，效果不佳；3个月前患者右髋活动受限，影响正常行走，在我院门诊摄骨盆X片(图1)后以“双侧股骨头坏死”收治入院。专科查体：跛行步态，双下肢不等长，右下肢较左侧短缩约3cm，双髋腹股沟中点处明显压痛，双侧“4”字征阳性，左髋关节内旋活动时有疼痛感，屈伸及外旋活动无明显受限，右髋半屈曲畸形，伸直受限，外旋外展15°时疼痛剧烈，左足第1跖趾关节红肿，皮温稍高，可扪及痛性包块，大小约3cm×2.5cm×2cm，边缘不规则,推之不移,双膝及左踝稍肿，皮温正常，轻压痛，活动无明显受限。脊柱生理性曲度存在，腰椎4/5左侧棘突旁有压痛，腰椎活动无明显受限，左侧直腿抬高试验阳性，右侧难以配合完成，病理征阴性。否认外伤病史，否认激素类药物长期使用史，患者既往有糖尿病、高血压病史。

图1 骨盆正位X线片

2 治疗经过：入院继续完善相关检查：(1)随机血糖：19.1mmol/L，血压：161/101mmHg，血常规：白细胞9.81(正常值3.97-9.15)×109/L，血沉：95mmol/h(正常值0-15)，降钙素原0.028ng/mL，结核抗体(-)，尿酸235(正常值202-416)umol/L，尿糖3+。(2)行髋关节 CT检查提示“右侧股骨头不规则塌陷，骨质密度不均匀，边缘不光滑，股骨轻度上移，右侧髋臼窝较对侧宽大，右侧沈通氏线不连续，右侧髋臼面毛糙，关节面下见囊性变及骨质增生硬化，右侧髋关节间隙及周围软组织内见多发骨性稍高密度影。左髋关节间隙良好，关节间隙正常，左股骨头见线样透亮影，周围见骨质硬化带”。(3)MRI检查提示“右侧股骨头塌陷变形，关节面毛糙不光整，T1WI可带状低信号，T2WI高、低混杂信号，关节间隙狭窄，关节囊肿胀、积液，内见斑片短T2低信号，右股骨颈-近段见大片T1WI等及略低信号，边缘见带状低信号，T2WI呈混杂信号，灶周见充血水肿呈长T2信号；右髋臼面毛糙，关节面下见条片状长T1长T2信号。左侧股骨头形态正常，见新月形不均匀异常信号区，T1WI呈不均匀中等信号，边缘见线状低信号，T2WI呈中等稍高信号，外环以带状高信号，关节间隙无狭窄或增宽，未见髋关节积液”(图2)。结合患者临床表现及相关辅助检查，初步诊断：双侧股骨头坏死(右侧IV期，左侧II期)，累及多关节的痛风性关节炎，2型糖尿病，高血压病。患者入院后积极予以活血化瘀、理疗止痛、调理血糖血压等治疗，入院第5天时患者左膝及左踝出现红肿疼痛，急查血常规：白细胞11.5×109/L，中性粒细胞绝对值7.34×109/L，血沉88mm/h，但血清尿酸207umol/L，积极予以局部冰敷加口服镇痛处理后上述关节肿痛症状好转。入院第8天时查右髋关节穿刺液细菌培养及抗酸染色均为阴性。入院第9天复查血常规：白细胞12.18×109/L，中性粒细胞绝对值7.11×109/L，血沉：67 mm/h，血糖及血压均正常。入院第10天在椎管内麻醉下行“右侧人工全髋关节置换术”，术中切开髋关节囊后见囊壁大量“牙膏样”白色粘质渗出，右股骨头塌陷缺失如蘑菇云状，髋臼壁骨质硬化，边缘增生，臼前上区域有绿豆大小囊性变区域。术中清理关节内病损及将破坏囊壁刮出后送病理，选用生物型假体全髋关节置换术(图3)，术毕于大粗隆处钻孔，引线后利用骨面附丽点将关节囊严密缝合于股骨粗隆处，冲洗关闭术口前于关节囊内及周围肌肉组织中注射鸡尾酒，配方为：氨甲环酸1g+ 罗哌卡因30ml+生理盐水70ml。术后病理检查证实为尿酸盐结晶。术后24小时内静脉应用头孢呋辛钠抗感染，术后第2天复查血常规：白细胞20.63×109/L，中性粒细胞绝对值17.4×109/L，超敏CRP202.21mg/L，术后连续应用地塞米松磷酸钠注射液3天，预防应激性痛风发作，嘱患者多饮冷开水，口服非布司他片、碳酸氢钠片、尼美舒利对症治疗，皮下注射低分子肝素钙抗凝，术后第3天早晨拔除引流管，管口分泌物送培养未见细菌生长。术后第3天患者开始下地练习行走，术后第7天时切口干燥，而引流管口仍有少量渗液，管口周围无红肿，直至术后10天时引流管口闭合，无渗出。

图3 术后复查右髋关节X线片提示全髋关节置换术后位置良好

图2 双髋关节MRI

3 结果：患者于术后第14天时拆线出院。术后1个月随访，复查血常规白细胞、血沉正常范围，右髋活动良好，患者对于右髋功能恢复较为满意。

讨 论

痛风性关节炎好发于40岁以上的男性人群，该病的发生与患者自身遗传有关，病理表现为尿酸盐沉积在关节囊、滑囊、软骨、骨质和其他组织中而引起病损及炎性反应[1]。好发于第一跖趾关节，也可发生在其他较大关节，尤其是踝部与足部关节，发生在髋关节者较少见[2]。目前诊断痛风一直沿用美国风湿病学会(ACR)1977年制定的痛风诊断标准[3]：除发现尿酸盐结晶可确诊外，具备以下12条中的 6 条也可诊断痛风。(1)急性关节炎发作 >1次；(2)炎症反应在 24小时内达高峰；(3)单关节炎发作；(4)可见关节发红；(5)第1跖趾关节肿胀或疼痛；(6)单侧第1跖趾关节受累；(7)单侧跗骨关节受累；(8)可疑痛风石；(9)高尿酸血症；(10)不对称性关节内肿胀(X线证实)；(11)无骨侵蚀的骨皮质下囊肿(X 线证实)；(12)关节炎发作时关节液或微生物培养阴性。2015年美国和欧洲风湿病协会(ACR/EULCR)制定了痛风的临床诊断评分[4]，认为关节穿刺发现尿酸盐结晶足以作为痛风诊断的金标准，但是不推荐临床采用诊断性穿刺来证实痛风发作[5]。

痛风髋患者常因髋部组织肥厚，难以出现典型的痛风发作症状，同时患者常常表述疼痛部位不清，因此诊断较为困难[6]。本例患者曾因双下肢疼痛在外院按腰椎间盘突出症治疗，行腰部理疗及针灸后患者双下肢疼痛改善不理想，考虑其当时表现下肢多关节疼痛，且未发现关节红肿表现，加上患者疼痛表述不清，腰椎间盘CT检查发现椎间盘突出，而血清尿酸正常范围，容易造成误诊。本例患者来我院就诊时因出现左侧第1跖趾关节红肿及痛风石，入院血常规白细胞、血沉、C反应蛋白均不同程度升高，且X片及CT可发现右髋关节内肿胀明显，进一步MRI检查发现股骨头颈及髋关节囊内出现大量散在钙化灶，髋关节积液，且髋臼内可见囊性变。一般认为髋臼侧出现痛风石对患者影响不大，其表现多为髋部轻微疼痛和活动受限，但发生在股骨头颈部及关节囊内的痛风石容易破坏股骨头血运，引起股骨头坏死和严重的髋关节功能障碍[6]。此例患者股骨头坏死病因尚不能排除痛风髋与慢性酒精损害共同作用所致。由于患者入院后血清尿酸一直正常范围波动，给临床诊断带来一定的困难，直到关节穿刺排除结核和肿瘤等感染性病变，手术中证实为髋关节内大量尿酸盐结晶，因此确诊尿酸正常的痛风性关节炎。髋关节置换术中考虑到痛风石会影响伤口愈合，随将关节囊经事先处理的骨道严密缝合到大粗隆处，大量生理盐水冲洗出渗出的结晶盐杂质，术后连续3天使用静脉滴注地塞米松预防痛风急性发作。为减少尿酸结晶体对伤口愈合产生负面影响，李超雄[7]等认为术后应常规延长抗生素使用至1周，以预防伤口感染。由于预防性抗生素使用具有双面性，其可能会增加致病菌感染几率，同时出现耐药菌感染。本例患者在术后24小时即停用抗菌素使用，复查血常规：白细胞20.63×109/L，中性粒细胞绝对值17.4×109/L，超敏CRP202.21mg/L，考虑为手术应激所致创伤性高炎症反应。此患者合并糖尿病，术后血糖控制良好，为加速引流管口闭合，采用TDP照射处理，引流管口至术后10天才停止渗液，术后14天时拆线痊愈出院。术后1个月门诊复查时，患者右髋活动度接近正常水平，且对于治疗较为满意。

总之，对于痛风髋的早期诊断较为困难，误诊率高，尤其是对于尿酸正常的痛风髋患者，如发现跖趾关节疼痛及体表痛风石出现，应进一步行相应部位的影像学检查。同时，股骨头颈及髋关节囊内痛风石的尽早发现及清理可能会延缓股骨头坏死的进展。对于合并有股骨头坏死的痛风髋患者，在行全髋关节置换术的同时清除关节囊内痛风石，可取得较好的临床疗效。