改良Brostrom术联合踝关节镜在踝关节扭伤致慢性踝关节不稳治疗中的应用

卢镇生 郑建河 冯奕鑫

(普宁市人民医院，广东 普宁 515300)

踝关节扭伤是一种常见的运动损伤，一般患者均伴有不同程度的韧带损伤，据报道指出，合并中外侧副韧带损伤的患者超过90%，20%的急性损伤患者接受治疗后，会出现慢性踝关节不稳，容易带给患者较严重的并发症或者后遗症，甚至对患者的日常生活造成影响[1-2]。目前，临床上治疗慢性踝关节不稳的手段较多，但治疗的关键在于全面了解患者的踝关节解剖结构及生物力学等情况，并根据患者的实际病情情况，为其制定科学适宜的治疗方案[3]。近年临床上常以Brostrom术和关节镜治疗踝关节疾病，亦获得良好的治疗效果，本次研究对我院采用改良Brostrom术联合踝关节镜治疗的踝关节扭伤致慢性踝关节不稳患者的临床情况详细分析，以探析上述治疗方案的效果与价值。报告如下。

临床资料

1 一般资料：研究时间是在2018年7月-2019年10月，选入我院收治的踝关节扭伤致慢性踝关节不稳患者40例为对象，经核磁共振检查证实病情，患者有踝关节扭伤史，表现为多次扭伤或者不稳的情况，通过临床治疗后自觉患足踝关节呈无力、反复肿胀和疼痛，指导患者做抽屉试验，结果显示距骨移位>3mm，内翻应力试验结果显示，距骨体关节面和距下腔的腓关节面呈倾斜状，度数>健侧肢体15°，术前详细评价患者的踝关节软骨和外侧韧带状况。排除下肢力线不正常、全身韧带松弛和躯体功能障碍、精神疾病史与血液及循环系统疾病的患者。选入的40例患者年龄23-58岁、平均(38.5±5.2)岁，男性23例和女性17例。本研究取得对象充分的知情同意以及医院伦理道德委员会同意，便于以后的随访追踪，尽量降低研究的失访率。

2 方法：以神经阻滞麻醉方法给患者麻醉，协助患者以仰卧位接受治疗，行止血带控制；关节镜处理：选择2.7mm踝关节镜对患者关节腔中的实际情况进行密切观察，注意患者软骨损伤和滑膜增生情况的分析；改良Brostrom：选择前外、前内为手术入路，并在患者的踝关节前外侧弧形切开5cm，通过踝外往前下逐渐延伸到距骨颈的位置，将患者的皮下和关节囊逐层分离，在这期间注重对患者足背外侧的腓浅神经以及腓肠皮神经分支的保护，充分露出距腓前的韧带并剪断，把患者的足外翻5-8°，确保断端距腓前韧带及跟腓韧带充分重叠，对韧带进行仔细的缝合，随后把伸肌支持带逐渐牵拉至腓骨的远端，并对其进行仔细的缝合及妥善固定，保证患者的踝关节得到更好的固定支持，观察各方面情况稳定时将切口闭合。采用U型石膏对患者的踝关节进行轻度外翻位固定2周，再用支具对其进行6周的固定，等各种支具去掉时，开始给患者做科学合理的物理治疗，注意对患者的踝关节功能恢复进行指导，引导患者做适当的步态训练。

3 观察指标：观察手术时间、出血量、关节稳定性及并发症情况。术前、术后踝关节功能应用 AOFAS 评分判断，AOFAS量表中评价内容包括行走能力和最大行走距离、支撑与活动受限及疼痛、力线等情况，患者术前及末次随访时进行踝关节应力下前抽屉试验并摄片，详细测量患者的距骨前移距离。

4 评价标准：根据《骨折(第3版)》[4]判断疗效：治愈：踝关节能正常活动，疼痛和肿胀等症状均已消失，距骨倾斜角不超过5°；好转：踝关节症状充分缓解，内翻应力试验显示阴性，距骨的倾斜角超过5°；无效：踝关节症状和各项试验结果未达到上述治愈或者好转的标准；总有效率=治愈率+好转率。

6 结果

6.1 手术时间和出血量：40例患者手术时间14-27分钟、平均(20.6±2.1)分钟，出血量26-39ml、平均(31.5±3.0)ml。

6.2 并发症发生率：40例患者中未出现腓肠神经损伤，2例患者切口感染，1例患者运动后出现踝关节轻度肿胀，未见患者出现踝关节肿胀和疼痛等并发症，并发症发生率是7.50%。

6.3 踝关节功能：手术前后40例患者的踝关节功能显著改善，功能和疼痛、力线、总分手术前后比较存在差异，P<0.05。见表1。

表1 踝关节功能分)

6.4 距骨前移距离：手术前40例患者的距骨移位3-6mm、平均(5.0±0.3)mm，手术后的距骨移位0-3mm、平均(1.0±0.5)mm，t=43.3861，P=0.0000<0.05。

6.5 总有效率：40例患者中32例(80.00%)治愈，7例(17.50%)好转，1例(2.50%)无效，总有效率97.50%(39/40)。

讨 论

踝关节扭伤患者通常接受常规保守治疗的局限性较大，极易导致患者的病情发展成慢性踝关节不稳，江东等[5-7]指出，慢性踝关节不稳定患者中大约96.50%为外侧不稳定，3.50%是内侧不稳定，常见慢性踝关节不稳的患者持续疼痛，存在显著的机械性不稳定，久之则对患者的踝关节功能造成极大的损伤。

慢性踝关节不稳定的患者接受手术治疗的效果稳定，通过手术能将患者的关节稳定性充分恢复，并消除关节肿胀和疼痛感，加强患者关节的稳定性，但目前临床上并无统一规范的手术方案。Hu CY等[8]指出，Brostrom术能把韧带的残端进行有效修整，并可直接给患者进行叠瓦状缝合，下伸肌支持带给外踝更强的韧带修复，手术操作并未将患者的踝关节外侧韧带组织结构改变。本次用改良Brostrom术联合踝关节镜治疗的总有效率为97.50%，手术时间短，且出血量少，并发症发生率低，踝关节功能和距骨移位得到明显改善，手术操作对患者踝关节周围的本体感受器保护强度高，关节镜的使用，使各项操作对患者机体的损伤更低，降低了术后并发症的风险，并促使患者的踝关节功能深度改善。

综上所述，改良Brostrom术联合踝关节镜在踝关节扭伤致慢性踝关节不稳治疗中的应用可行性及效果，阻止关节功能的减退，解除关节疼痛，减轻关节不稳感，促进本体感觉功能的康复。