PE结合DPMAS对肝硬化并发慢加急性肝衰竭患者生存状况的影响

秦 维，祝素平，郑艳丽，霍玉玲，王 丹

肝硬化是临床上常见的肝脏疾病之一，一般中老年患者高发，患者发病后肝脏功能会出现紊乱，严重影响患者的生活质量，加重家属及社会的经济负担[1]。人工肝是一种体外支持系统，目的是清除患者体内的毒素，目前被认为是治疗慢性、急性肝衰竭的重要治疗手段，且随着医学技术的进步，治疗效果不断提高[2]。血浆置换（plasma exchange,PE）是一种中间型人工肝，具有清除毒素、补充机体肝衰竭过程中缺乏的补体、白蛋白、凝血因子的功效，能够显著改善患者的身体状况[3]。双重血浆分子吸附系统（double plasma molecular absorb system,DPMAS）治疗则能够改善肝衰竭患者高胆红素症，另外可以对患者体内肝性脑病物质进行清除，同时能够改善患者炎症反应，治疗效果较好[4]。本研究探讨了PE结合DPMAS治疗对肝硬化并发慢加急性肝衰竭患者生存状况的影响，为临床治疗提供参考，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象 选取2017年1月—2019年1月保定市传染病医院收治的248例肝硬化合并慢加急性肝衰竭患者为研究对象。纳入标准：①患者年龄在18～65岁之间且临床资料完整；②符合《肝硬化诊治指南》[5]中相关诊断标准；③患者PE治疗时间持续30 d以上。排除标准：①合并恶性肿瘤疾病；②合并其他肝脏、肾脏功能性疾病；③妊娠期、分娩期、哺乳期妇女。按照治疗方式将上述患者分为单纯PE治疗组和PE结合DPMAS治疗组。其中，单纯PE治疗组患者134例，男78例，女56例；年龄范围37～64岁，平均年龄（46.29±4.17）岁；病程范围1～21个月，平均病程（13.46±2.12）个月。PE结合DPMAS治疗组患者114例，男65例，女49例；年龄为35～63岁，平均（46.13±4.58）岁；病程范围2～22个月，平均病程（13.72±2.36）个月。2组患者性别、年龄、病程等一般资料具有可比性（P均＞0.05）。本研究经医院伦理委员会审核通过，符合相关伦理标准；患者及其家属知情并同意，且均签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 患者入院后均给予综合治疗，注射保护肝细胞膜药物、抗氧化药物、改善微循环药物、降低肝细胞炎症药物；注射完成后给予白蛋白支持治疗，并针对患者身体情况调整用药量；结合患者病情特点及临床检测指标水平选择治疗方案。

单纯PE治疗组：治疗前给予葡萄糖酸钙（规格：200 g，批号：20180311，生产厂家：上海麦克林生化科技有限公司）2 g预防过敏，地塞米松（规格：5 mg，批号：20170415，生产厂家：武汉浩荣生物科技有限公司）5 mg口服。常规留置股静脉单针导管，采用K-2000型血液净化仪（日本川澄医学仪器公司）以及EC200型血浆分离器（美国通用电气公司）对患者进行治疗，血浆分离速度为26 ml/min，血流速度为100～130 ml/min，每次置换血浆容量为2400 ml；采用浓度为5%人血白蛋白林格液（规格：200 ml，批号：20170712，生产厂家：江苏采薇生物科技有限公司）600 ml和新鲜冰冻血浆1500 ml作为补充液。

PE结合DPMAS治疗组：在PE组治疗基础上添加DPMAS治疗；PE治疗结束后置换2400 ml血浆，将原来的血浆分离器串联BS500型上阴离子胆红素吸附柱（北京柯尔特生物技术有限公司）对患者血浆进行吸附，采用体外肝素化抗凝剂进行抗凝治疗。

1.2.2 观察指标 ①疗效对比：采用电话随访以及复诊的方式统计不同治疗方式患者的4周好转率及12周生存率。好转：患者TBIL下降至正常范围（3.40～17.10 μmol/L），好转率为好转患者例数占总例数的比例。②肝功能及凝血功能：收集并比较2组患者治疗前后凝血酶原活动度（prothrombin time activity,PTA）、TBIL、ALT、AST水平。③电解质、血细胞指标：收集并比较2组患者治疗前后血红蛋白、血小板计数、血钾、血钠水平。

1.2.3 统计学处理 采用SPSS 23.0软件对数据进行统计学分析。2组计量资料比较采用t检验，计数资料比较用χ2检验，对有意义的相关因素行多因素CoX风险回归分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 2组患者的疗效对比 PE结合DPMAS治疗组4周好转率及12周生存率显著高于单纯PE治疗组，差异均有统计学意义（P均＜0.05），见表1。

表1 2组患者治疗效果对比（%）Table 1 Comparison of curative effects of different treatment methods in patients of 2 groups(%)

2.2 2组患者肝功能及凝血功能指标水平对比 2组患者治疗前肝功能及凝血指标相比，差异均无统计学意义（P均＞0.05）；治疗后PE结合DPMAS治疗组PTA指标升高水平显著大于单纯PE治疗组，PE结合DPMAS治疗组TBIL、ALT、AST指标降低水平均明显大于单纯PE治疗组，差异均有统计学意义（P均＜0.05），具体数据及组间组内详细比较结果见表2。

表2 2组患者肝功能及凝血功能指标水平对比Table 2 Comparison of liver function and coagulation function index levels in patients of 2 groups

2.3 2组患者电解质、血细胞指标水平对比 2组患者治疗前血红蛋白、血小板计数、血钾、血钠指标水平以及治疗后血钾、血钠指标水平相比，差异均无统计学意义（P均＞0.05）；PE结合DPMAS治疗组治疗后血红蛋白、血小板计数降低水平大于单纯PE治疗组，差异均有统计学意义（P均＜0.05），见表3。

表3 2组患者电解质、血细胞指标水平对比Table 3 Comparison of electrolyte and blood cell markers in patients of 2 groups

2.4 2组生存资料分析 以2组生存资料建立Kaplan-Meier生存模型，并行Log-rank检验。结果表明，2组生存率差异有统计学意义（Log-rank检验：χ2=4.554，P=0.033）。结合数据看，PE结合DPMAS治疗组生存率明显高于单纯PE治疗组。生存曲线见图1。

图1 2组Kaplan-Meier生存曲线Figure 1 Kaplan-Meier survival curves 2 groups

2.5 影响肝硬化并发慢加急性肝衰竭患者生存状况的多因素CoX风险回归分析 建立CoX回归模型以12周生存状况为应变量，赋值1=死亡，0=生存，t=生存时间。将治疗方法作为自变量。此外，经同临床和统计专家会商，也将病情、病程、性别及年龄4个参数纳入。各变量赋值参见表4。回归过程：采用逐步后退法，以进行自变量的选择和剔除，设定α剔除=0.10，α入选=0.05。回归结果：共有治疗方法、病情和病程等3个变量被保留入回归方程（HR＞1，P＜0.05）。提示：治疗方法、病情和病程均是肝硬化并发慢加急性肝衰竭患者生存状况的显著影响因素（P均＜0.05），其中最重要的影响因素是治疗方法，HR为2.442。详见表4。

表4 影响肝硬化并发慢加急性肝衰竭患者生存状况的多因素CoX回归分析Table 4 Multivariate CoX regression analysis of survival status in patients with liver cirrhosis complicated with chronic and acute liver failure

3 讨 论

非生物型人工肝技术是以血液净化为基础的肝衰竭治疗方法。随着非生物型人工肝技术取得不断进步，其治疗效果不断提高。肝衰竭一般是由于多种因素导致的肝细胞坏死过程，会引起机体炎症因子、胆红素、转氨酶等有毒物质过量堆积，并发生凝血功能紊乱或者多器官衰竭，导致肝硬化并发慢加急性肝衰竭患者死亡[5-6]。PE治疗是目前国内应用最广的非生物型人工肝治疗方法，除能清除患者体内肝衰竭毒素外，还能补充患者所需的生物活性物质，但是存在对炎症介质、肌酐等毒素清除效果较差且并发症较多的缺点[7-8]。临床学者认为PE在治疗过程中会引发肝肾综合征、肝性脑病等严重并发症，且对患者预后造成严重影响，严重缩短患者生存期[9-10]。本研究探讨了PE结合DPMAS治疗对肝硬化合并慢加急性肝衰竭患者生存状况的影响，为临床治疗提供理论依据。

PE结合DPMAS治疗组4周好转率及12周生存率显著高于单纯PE治疗组（P均＜0.05）。可能原因是PE结合DPMAS治疗能够彻底清除患者体内毒素，并改善患者发病的症状，且能中断及修复大量毒素对肝脏以及其他器官的损伤，从而改善患者的生存状况[11-12]。治疗后PE结合DPMAS治疗组PTA指标水平显著高于单纯PE治疗组，TBIL、ALT、AST指标降低水平明显大于单纯PE治疗组（P均＜0.05），可能与PE结合DPMAS治疗充分利用了特异性胆红素吸附技术大幅提高了胆汁酸、TBIL的清除效率有关，患者肝功能得到了有效提升，因此本组患者PTA水平更高[13-14]。在电解质、血细胞指标方面比较，PE结合DPMAS治疗组血红蛋白、血小板计数降低水平大于单纯PE治疗组，而血钾以及血钠则与之相当，原因与PE和DPMAS联合应用导致血液有型成分破坏作用发生叠加有关。之所以血钾、血钠并无明显差异性，原因与血钾以及血钠体积小，DPMAS联合PE可以清除大分子毒素，但对体积较小的血钾以及血钠带来的影响较小，凸显出了联合治疗的安全性。多因素CoX风险回归分析结果显示：治疗方法中采用PE结合DPMAS的方法可延长肝硬化并发慢加急性肝衰竭患者生存期（HR=2.442，P＜0.05）。因此，在肝硬化并发慢加急性肝衰竭患者治疗中使用以上治疗方案有助于改善其生存状况。本研究存在一定不足，如选取例数较少导致样本数据具有一定片面性，需要在往后的研究中不断完善。

综上所述，PE结合DPMAS治疗较单纯PE治疗能够显著提高肝硬化并发慢加急性肝衰竭患者近期好转率及改善患者生存状况，且能改善患者凝血功能及血细胞指标水平，适合临床推广应用。