外侧三切口入路治疗旋前外旋Ⅳ°踝关节骨折的临床疗效分析

张清林,荣存敏,范洪进,张 磊,栗 威,韩清銮

(济宁医学院附属医院手足外科，山东 济宁 272029)

踝关节骨折是临床常见骨折类型，发生率约为187/100 000人[1]。临床上按照踝关节骨折Lauge-Hansen分型，旋前外旋型骨折发生率仅次于旋后外旋型骨折[2]，Ⅳ°旋前外旋型踝关节骨折更是临床较严重的踝关节损伤，其致伤原因是足处于旋前位以及踝穴内距骨受到外旋暴力，引起踝关节内、前、外、后以及下胫腓联合损伤，下胫腓联合水平上方高位腓骨螺旋骨折及下胫腓联合分离是其特征性表现。该类型损伤，除恢复关节面及骨性结构精准解剖复位并坚强内固定外，还需恢复下胫腓联合稳定性，处理不当会引起踝关节的慢性不稳和创伤性关节炎等严重踝关节功能障碍。既往临床手术中多用后外侧入路长切口显露后踝及外踝骨折，但是对骨折周围皮肤软组织及肌肉剥离范围大、创伤大，尤其是刀口周围张力性水疱形成皮肤软组织条件差者术后极易出现皮肤坏死感染。外侧三切口入路可有效避免大切口引起的切口并发症、腓浅神经损伤和钢板的激惹；同时探查下胫腓前韧带及直视下复位下胫腓联合关节。本研究回顾性分析2014年8月—2017年12月济宁医学院附属医院手足外科应用外侧三切口入路治疗踝关节旋前外旋Ⅳ°骨折21例，临床治疗效果显著。

临床资料

1一般资料纳入标准：(1)年龄≥18周岁；(2)经踝关节正侧位X线片及踝关节CT影像学检查确诊为旋前外旋IV°：内踝、后踝骨折合并下胫腓关节分离，腓骨为下胫腓联合上方高位骨折，Maisonneuve骨折除外；(3)均为闭合性骨折；(4)采用踝关节骨折切开复位内固定术治疗，并且术后完成随访。排除标准：(1)开放踝关节骨折、病理性骨折、陈旧性踝关节骨折；(2)合并肿瘤、结核等其他全身系统疾病无法耐受手术;(3)合并血管、神经损伤。

本组踝关节旋前外旋IV°骨折21例，男性13例，女性8例;年龄19～71岁，平均41.5岁。道路交通伤10例，行走扭伤11例。患者均为闭合骨折。左踝12例，右踝9 例。受伤至手术时间7～15d，平均9.0d。本研究患者及家属均签署知情同意书。

2术前准备入院后石膏外固定制动，消肿治疗。常规行踝关节正侧位X 线片及CT三维重建，待皮肤软组织出现皮肤皱纹征后行手术治疗。

3手术方法患者均采用漂浮体位，术中X线判定腓骨骨折线位置，定位后取长约4cm腓骨外侧切口(骨折线远近各2cm，根据骨折线长度必要时延长)。依次切开皮肤皮下组织，注意保护腓浅神经。分离腓骨长短肌，显露骨折断端，腓骨断端两侧从前向后打入2枚2.0mm克氏针，用撑开器撑开骨折断端，清理骨折断端，复位钳复位并用2枚1.2mm克氏针自腓骨前缘向后交叉打入临时固定(注意避开钢板放置位置)。再取后外侧入路，切口约3cm，依次切开皮肤皮下，保护腓肠神经和小隐静脉，显露腓骨肌支持带，切开支持带后将腓骨长短肌向前外侧牵开并暴露踇长屈肌，将踇长屈肌翻向内侧显露后踝骨块，利用骨膜剥离器顶压骨块复位后并用3枚1.2mm克氏针临时固定。再行下胫腓联合处外踝前内侧缘小切口约2.5cm，显露下胫腓关节，拉钩应力试验( Hook试验)[3]直视下探查下胫腓前联合韧带损伤情况及下胫腓关节间隙，清理关节间隙内软组织及碎骨块，以利于下胫腓关节复位。如有Tillau骨折块，清理骨折断端后复位骨折块并用2.5或3.0mm空心螺钉固定以稳定下胫腓前联合韧带，如下胫腓前联合韧带断裂不合并Tillau骨折块则下胫腓关节复位植入下胫腓关节螺钉后再行缝合或是锚钉加强固定。术中透视踝关节正侧位片明确外踝及后踝骨折解剖复位及导针长度合适后，利用微创经皮钢板内固定(MIPPO)技术插入重建钢板,重建钢板根据与骨面贴附情况适度预弯，并行螺钉固定，预留出固定下胫腓关节螺钉孔。后踝沿导针方向拧入2枚4.0mm空心螺钉，利用复位钳通过外踝前缘小切口直视复位下胫腓关节后，通过外踝钢板预留孔打入3.5mm全螺纹皮质骨螺钉固定下胫腓关节并直接缝合修复或锚钉加强缝合下胫腓前联合韧带。通过外侧三切口处理完外踝、后踝及下胫腓关节后，再行内踝处弧形切口复位内踝骨折，复位骨折后用2枚4.0mm空心螺钉固定(踝外侧结构复位后，距骨外移纠正，内踝复位会相对容易复位)。

4术后随访及疗效评价术后患者均定期随访，门诊行踝关节正侧位X线片及CT检查，了解骨折愈合情况、踝关节功能及相关并发症。术后12周取出固定下胫腓关节螺钉后逐步负重行走，观察踝关节功能恢复情况，由同1名足踝外科医师按照美国足踝外科协会(AOFAS)踝-后足评分进行评估，比较术前及术后末次随访视觉模拟评分(VAS)及AOFAS踝-后足评分差异，其中评分≥90分为优，80～89分为良，70～79分为可，<70分为差。

6结果采用定期门诊复查及电话随访方式进行(术后半年内每个月随访1次，半年后每3个月随访1次，1年后半年随访1次)随访，时间20～36个月，平均26.2个月。术后骨折均愈合，无伤口感染、踝关节创伤性关节炎等并发症发生。术后末次随访AOFAS踝-后足评分优良率100%。术前及术后末次随访VAS及AOFAS踝-后足评分比较。见表1。典型病例见图1。

表1术前及术后末次随访VAS及AOFAS踝-后足评分比较分)

讨 论

踝关节骨折的Lauge-Hansen(L-H)分型是1950年丹麦Lauge-Hansen[4]通过尸体实验研究踝关节骨折的发生机制和创伤病理后提出的分型方法。该分型将致伤原因和骨折类型相结合，对踝关节周围韧带结构损伤程度及选择何种手术方式有重要的临床指导价值，该分型主要基于两个因素，一个是受伤时足所处的位置，另一个是引起损伤的暴力方向(距骨的受力方向)。

笔者治疗旋前外旋IV°损伤体会及经验：(1)外侧三切口手术入路:既往在临床手术中多用后外侧入路长切口显露后踝及外踝骨折，并置入钢板或螺钉固定骨折及下胫腓联合。该切口虽然能很好地暴露后踝及外踝骨折，但是对骨折周围皮肤软组织及肌肉剥离范围大，创伤大，小切口入路可有效避免大切口引起的切口并发症、腓浅神经损伤和钢板的激惹；也可避免在1个大切口下，几个软组织窗口处理后引起的广泛剥离导致的并发症[5]。尤其是对一些骨折后刀口周围张力性水疱形成皮肤软组织条件差者外侧三切口尤为适用。但小切口入路无法探查下胫腓前韧带及直视下复位下胫腓联合关节，尤其是下胫腓联合损伤合并Tillaux-Chaput骨折、Wagstaffe骨折时通过后外侧入路进行修复尤为困难。因此笔者采用3个小切口来显露后踝、外踝及下胫腓关节并进行修复。腓骨骨折处外侧小切口来显露复位外踝骨折，后外侧小切口显露复位后踝，下胫腓联合处外踝前内侧缘小切口直视下探查修复下胫腓韧带，直接缝合或是锚钉技术修复下胫腓前联合韧带，合并Tillaux-Chaput骨折、Wagstaffe骨折时可以通过该切口复位骨块后用2.5mm空心螺钉固定。(2)下胫腓关节固定：下胫腓韧带对踝穴稳定性及弹性的保持起着非常重要的作用，王建等[6]认为胫骨Tillaux-Chaput结节、下胫腓前韧带、腓骨、下胫腓后韧带、胫骨后结节同样组成一个假想的水平面内下胫腓联合稳定“环”，骨间韧带加强该环的稳定性。如果下胫腓联合稳定“环”中有一处损伤，即可出现下胫腓联合旋转不稳定；踝关节骨折的解剖复位及关节周围韧带损伤的修复是重建关节稳定性及防止创伤性关节炎的关键[7]。因此旋前外旋IV°骨折中下胫腓关节固定尤为重要，文献报道下胫腓联合固定术后出现下胫腓复位不良率较高，Gardner等[8]通过术后CT对25例下胫腓联合损伤的病例进行观察发现，下胫腓联合复位不良率约占52%。笔者经验是采用下胫腓联合处外踝前内侧缘小切口，可以直视下显露下胫腓关节，术中清理下胫腓关节间隙中碎骨块或是软组织对复位尤为重要。用复位钳直视下复位，通过该切口用手指触摸下胫腓切迹的完整性来避免下胫腓关节复位不良，复位后用1～2枚3.5mm皮质骨螺钉固定。(3)外踝的复位:外踝复位中存在问题多为短缩以及旋转移位复位不良，尤其是陈旧性踝关节骨折复位尤为困难。笔者术中采用腓骨断端两侧从前向后打入2枚2.0mm克氏针，用撑开器撑开骨折断端，清理骨折断端，纠正腓骨短缩。用巾钳夹持腓骨远端纠正旋转畸形，临时克氏针固定，术中透视踝穴位及侧位X线片，根据踝穴间隙、Shenton线等来判断腓骨复位情况。

综上所述,外侧三切口入路治疗踝关节旋前外旋Ⅳ°骨折的疗效确切,具有创伤小、术中可直视下复位下胫腓关节、降低下胫腓关节复位不良率、术后并发症少等优点，尤其踝关节皮肤软组织条件差的患者更为适用,值得在临床实践中推广应用。