掌侧入路内固定治疗桡骨远端粉碎性骨折合并尺背侧骨折块的临床研究

吴世桐，宁仁德，方 闰，毕程浩,周道斌

(1.安徽医科大学第三附属医院关节骨科,合肥 230061;2.西藏自治区山南市人民医院骨科,西藏 山南 856000))

腕关节是上肢重要关节，其中桡骨远端尺背侧骨组织是构成腕关节及其稳定体系的重要组成部分，桡骨远端尺背侧骨组织结构损伤会直接导致腕关节不稳，严重者影响患者的腕关节功能。桡骨远端骨折合并尺背侧骨折一般属于复杂的关节内骨折，临床上尚未引起重视。目前此类骨折治疗多选择掌侧入路和(或)背侧入路行切开复位内固定，临床报道掌侧入路内固定治疗背侧不稳定性桡骨远端骨折可取得不错的疗效[1-3]，但对桡骨远端粉碎性骨折，特别是合并尺背侧粉碎骨折块，却常难以达到桡骨远端粉碎性骨折中尺背侧骨折块的有效复位和固定[4]。本研究回顾性分析2018年8月—2019年6月安徽医科大学第三附属医院关节骨科采用掌侧入路内固定治疗桡骨远端粉碎性骨折合并尺背侧骨折块患者31例，观察其临床治疗效果。

临床资料

1 一般资料

纳入标准：年龄18～60岁；符合桡骨远端手术治疗指征；初次新鲜闭合性桡骨远端骨折(外伤3周内的骨折)；术前行腕关节CT检查示桡骨远端尺背侧有骨折块；采取掌侧内固定手术治疗。排除标准：不符合桡骨远端手术治疗指征；术前未行腕关节CT；开放性骨折及病理性骨折；陈旧性骨折；合并有严重心脑血管等内科基础疾病、有抑郁症或其他精神疾；术后无定期随访资料。

本组桡骨远端粉碎性骨折合并尺背侧骨折块患者31例，男性13例，女性18例；年龄20～70岁，平均48.8岁，均为新鲜骨折，均采取掌侧入路内固定治疗。左侧骨折10例，右侧骨折21例；致伤原因均为暴力创伤，合并同侧尺骨茎突骨折2例，下尺桡关节分离2例。AO分型：B1型3例，B2型3例，B3型5例；C1型8例，C2型7例，C3型5例。术前常规石膏托固定并给予脱水、止痛等对症治疗，常规行术前检查、腕关节X线及CT平扫等检查。本研究患者及家属均签署知情书。

2 手术方法

患者仰卧位，臂丛麻醉，取患侧腕关节掌侧Herry切口，桡侧腕屈肌腱和桡动脉之间进入,通过逐层分离组织显露骨折部位。先暴露桡骨远端掌侧骨折块，直视下复位掌侧骨折块，选合适长度国产桡骨远端掌侧解剖锁定钢板(常州华森)放置于桡骨远端掌侧。先通过钢板部分螺钉对掌侧主要骨折块进行固定，然后再通过牵引、挤压、旋转腕关节等方法实现对尺背侧骨折块的复位。术中C型臂X线机透视观察尺背侧骨折块复位情况，再通过掌侧锁定钢板部分螺钉对尺背侧骨折块进行固定。再次X线透视检查桡骨远端骨折复位及固定情况满意，最后检查下尺桡关节稳定性，若不稳定，复位后自尺骨向桡骨横向置入1枚克氏针固定；如下尺桡关节不稳系尺骨茎突骨折所致，则行尺骨茎突切开复位克氏针内固定。冲洗切口后修复旋前方肌，放置引流管1根，再缝合皮下及皮肤层，术后患侧腕关节行石膏托固定2周。

3 术后处理

术后对症处理，24h后拔除引流管，指导患腕及手指关节功能训练。术后定期切口换药，观察切口愈合情况，术后14d切口折线。

4 观察指标

术后第2天，1、3、6个月及1年行腕关节正侧位X线片及CT平扫检查，观察桡骨远端掌倾角、尺偏角、桡骨高度变化。

术后随访观察掌侧锁定钢板螺钉对尺背侧骨折块固定及尺背侧骨折块移位情况等。术后骨块移位评价标准[5]:骨折块向任何方向移位，或关节面台阶>2mm，记为骨折未达解剖复位;钢板位置超关节面，螺钉超过自身长度30%外露，或穿透关节面进入关节腔，记为内固定位置不佳。

术后患者随访时采用Gartland-Werley腕关节功能评分[6]对术后腕关节功能进行评估，其中≥19分为差，7～18分为可，3～6分为良，0～2分为优。

5 统计学分析

应用SPSS 22.0统计软件进行分析。通过对患者桡骨远端掌倾角、尺偏角、桡骨高度进行评价，符合正态分布数据采用t检验，不符合正态数据采用非参数检验。P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

患者均术后随访10～14个月，平均12.3个月。术后随访腕关节正侧位X线片检查发现：患者骨折均在3个月内完全愈合，无一例出现切口感染、骨髓炎和神经损伤等症状，也无明显腕关节周围伸肌激惹或损伤症状。术后第2天与术后1年(末次随访)时患侧桡骨远端掌倾角、尺偏角及桡骨高度比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

桡骨远端粉碎性骨折合并尺背侧骨折块患者术后第2天与术后1年末次随访CT表现上有明显移位，见图1～2；术后1年尺背侧骨折块向尺背侧分离移位>2mm发生率16%显著高于术后第2天3%。 见表2。

患者术后末次随访Gartland-Werley腕关节功能评分，优17例，良10例，可4例，优良率达87%。

表2 患者术后第2天与末次随访X线片及CT表现(n)

图1 患者女性，48岁，坠落致右桡骨远端骨折。a、b.腕关节术前CT平扫;c.术前腕关节侧位X线片示合并尺背侧骨折块；d、e.掌侧入路内固定治疗尺背侧移位骨块后正、侧位X线片;f.术后CT平扫示尺背侧骨折块已固定

图2 患者女性，54岁，交通事故致左桡骨远端骨折。a、b.腕关节术前正、侧位X线片；c.掌侧入路内固定治疗尺背侧移位骨块后X线侧位片;d.术后CT平扫示尺背侧骨折块未牢靠固定;e.术后1年CT示未固定牢靠的尺背侧骨折块移位

讨 论

1 桡骨远端粉碎性骨折合并尺背侧骨折块手术治疗的必要性

桡骨远端背侧关节面高于掌侧面，受到外力时，背侧面骨块最易受到损伤。桡骨远端骨折波及背侧骨块结构，处理不当，腕关节旋前时，尺骨头将会移位旋出至乙状切迹的掌侧；旋后时，尺背侧骨折块则将会相对于尺骨头发生移位从而导致下尺桡关节的脱位。

文献[7-12]显示桡骨远端尺背侧骨折块复位不佳时，其后期常可导致下尺桡关节骨性关节炎的发生，并且腕关节的后期功能恢复也较差；此外文献[13-16]报道此骨折块如果没有得到好的复位，后期可导致腕桡关节的力线异常，进而影响腕桡关节的运动协调。Walenkamp等[17]报道桡骨远端骨折背侧粉碎是发生骨折再移位的重要危险因素之一。本次研究发现患者背侧骨折块复位后固定不佳，部分后期出现骨折块再移位情况，进而影响腕关节部分功能。本组研究资料显示，桡骨远端粉碎性骨折合并尺背侧骨折块能够进行确切复位和固定，能够有效帮助腕关节功能的恢复，因此对桡骨远端粉碎性骨折中尺背侧骨折块的处理对腕关节后期功能的恢复显得尤为关键。

2 掌侧入路内固定治疗桡骨远端粉碎性骨折合并尺背侧骨折块的优缺点

本研究31例患者术后1年时Gartland-Werley腕关节功能评分优良率87%，术后第2天和末次随访时的腕关节放射学参数掌倾角、尺偏角和桡骨高度差异无统计学意义，说明本研究的手术治疗效果满意。笔者分析单纯通过掌侧入路和掌侧锁定钢板固定，不在桡骨远端背侧另去切口去处理尺背侧骨折块具有以下优点[18-20]：(1)掌侧入路不涉及背侧伸肌腱，能有效避免背侧肌腱的刺激、磨损，甚至断裂等情况的发生;(2)掌侧入路不会剥离背侧骨膜，不破坏背侧血液循环，有利于骨折愈合，符合生物学内固定(bio-logical osteosynthesis，BO)理念；(3)掌侧入路能直视下恢复桡骨远端的长度、掌倾角和尺偏角，从而为骨折达到解剖复位创造条件。

本组患者术后末次随访CT平扫检查示桡骨远端尺背侧骨折块解剖复位26例、未达解剖复位5例，后期尺背侧分离移位>2mm，发生率达16%。分析尺背侧骨折块后期移位原因可能是因为当尺背侧骨质疏松、关节面塌陷时,断端骨小梁嵌插压缩,经拔伸牵引,断端仍留下缺损区,丧失了骨的支撑作用。关节囊、韧带及伸腕肌不能有效地阻止尺背侧的错位,骨折端稳定性趋弱,固定相对不易牢靠,而导致再错位。另外背侧骨块较小，皮质较薄，掌侧锁定钢板的螺钉对其把持力有限，而尺背侧骨折块的后期移位患者，后期随访也发现其患侧腕关节存在明显不适及腕屈疼痛感。本研究显示桡骨远端尺背侧骨折块如能达到确切复位和固定固定，其较后期尺背侧骨折块移位患者的腕关节屈伸活动度、桡尺偏活动度明显改善和提高，从而提示桡骨远端尺背侧骨折块处理准确与否对患者腕关节功能的恢复至关重要。

总之，经掌侧入路内固定治疗桡骨远端粉碎性骨折合并尺背侧骨折块，总体临床效果满意，但也存在部分尺背侧骨折块复位不佳、固定不佳、后期再移位等情况。